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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練題
據(jù)往年的考試時(shí)間可知，2016年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試時(shí)間為：9月10日、11日。目前大家都進(jìn)入了備考的緊張復(fù)習(xí)階段，為此百分網(wǎng)小編為大家精選了一些2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練題，希望對(duì)大家有所幫助!
一、A1型題
1、維系蛋白質(zhì)四級(jí)結(jié)構(gòu)的主要化學(xué)鍵是( )。
A.氫鍵
B.肽鍵
C.二硫鍵
D.疏水鍵
E.Van der waals力
2、能降低血糖水平的激素是( )。
A.胰島素
B.胰高糖素
C.糖皮質(zhì)激素
D.腎上腺素
E.生長(zhǎng)素
3、轉(zhuǎn)氨酶的輔酶是( )。
A.磷酸吡哆醛
B.焦磷酸硫胺素
C.生物素
D.四氫葉酸
E.泛酸
4、關(guān)于硝酸甘油，哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的( )。
A.主要擴(kuò)張靜脈
B.能加快心率
C.增加室壁張力
D.可治療頑固性心衰
E.擴(kuò)張冠狀血管
5、噬菌體在分類(lèi)上屬于( )。
A.細(xì)菌
B.病毒
C.原蟲(chóng)
D.支原體
E.真菌
6、衣原體與細(xì)菌的不同點(diǎn)是( )。
A.含有兩種核酸
B.含有肽聚糖和胞壁酸
C.二分裂方式增殖
D.專性細(xì)胞內(nèi)寄生
E.對(duì)抗生素敏感
7、屬于非細(xì)胞型微生物的是( )。
A.柯薩奇病毒
B.鉤端螺旋體
C.肺炎支原體
D.白色念珠菌
E.沙眼衣原體
8、下列( )不是HLA抗原的功能。
A.誘導(dǎo)移植排斥反應(yīng)
B.參與胸腺T淋巴細(xì)胞分化發(fā)育
C.參與自身免疫耐受的形成
D.參與抗原的呈遞
E.參與調(diào)理吞噬
9、下列敘述錯(cuò)誤的是( )。
A.HVGR(宿主抗移植物反應(yīng))的超急排斥一般在移植24小時(shí)內(nèi)發(fā)生多由ABO血型或MHC-I類(lèi)分子Ab引起
B.HVGR的急性排斥發(fā)生在移植后數(shù)天或數(shù)月，主要由細(xì)胞免疫介導(dǎo)
C.HVGR的慢性排斥發(fā)生在移植后數(shù)月或數(shù)年
D.HVGR是骨髓移植的主要障礙
E.GVHR是移植物中的免疫細(xì)胞對(duì)宿主成分的免疫應(yīng)答
10、重度肝腫大不見(jiàn)于( )。
A.肝癌
B.早期肝硬化
C.血吸蟲(chóng)病
D.原發(fā)性膽汁性肝硬化
E.多囊肝
11、排血便后，腹痛不減輕者，常為( )。
A.細(xì)菌性痢疾
B.阿米巴痢疾
C.潰瘍性結(jié)腸炎
D.小腸疾病
E.直腸肛管疾病
12、正常二尖瓣口面積( )。
A.<1.0cm2
B.1.0～1.5cm2
C.1.5～2.0cm2
D.2.0～4.0cm2
E.4.0～6.0cm2
13、下列哪項(xiàng)不符合急性胃炎的治療原則( )。
A.停止服用非甾體類(lèi)消炎藥
B.止血并補(bǔ)充血容量
C.阿托品緩解腹痛
D.應(yīng)用制酸劑和硫糖鋁
E.對(duì)反復(fù)發(fā)作者行全胃切除
14、關(guān)于抗利尿激素，下述哪點(diǎn)是錯(cuò)誤的( )。
A.由下丘腦前部視上核和室旁核合成
B.沿視上垂體束和視旁垂體束運(yùn)輸
C.貯存在垂體后葉
D.參與血壓，血容量和血漿滲透壓的調(diào)節(jié)
E.損傷下丘腦的視上核室旁核時(shí)，可發(fā)生部分性尿崩
15、抑郁癥最常見(jiàn)的妄想有( )。
A.罪惡妄想與疑病妄想
B.物理影響妄想
C.非血統(tǒng)妄想
D.鐘情妄想
E.被控制感
16、預(yù)防手術(shù)后感染的最重要的措施是( )。
A.提高機(jī)體抵抗力
B.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大量應(yīng)用抗生素
C.避免休克發(fā)生
D.術(shù)后早期離床活動(dòng)
E.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則
17、肝外膽道的解剖特點(diǎn)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的( )。
A.膽囊管常有變異
B.膽囊動(dòng)脈常有變異
C.膽總管末端多與主胰管匯合
D.Oddi括約肌由膽胰管壺腹部括約肌構(gòu)成
E.膽囊分為頸體底三部
18、Charcot三聯(lián)征間歇發(fā)作最大的可能是( )。
A.壺腹部癌
B.肝細(xì)胞癌
C.膽總管結(jié)石
D.黃疸型肝炎
E.細(xì)菌性肝膿腫
19、對(duì)壓縮或移位較輕的頸椎骨折或脫位，行枕額吊帶臥位牽引復(fù)位時(shí)，其牽引重量應(yīng)為( )。
A.1～2kg
B.3～5kg
C.6～7kg
D.8～10kg
E.11～12kg
20、大多數(shù)腎損傷采取的治療方法( )。
A.腎切除術(shù)
B.部分腎切除術(shù)
C.腎周引流術(shù)
D.非手術(shù)治療
E.腎修補(bǔ)術(shù)
21、腎下極嚴(yán)重裂傷可考慮哪種手術(shù)治療( )。
A.腎修補(bǔ)術(shù)
B.腎部分切除術(shù)
C.腎周引流
D.腎切除術(shù)
E.腎動(dòng)脈栓塞后再腎切除術(shù)
22、枕骨大孔疝，常常是由于下列腦組織的哪一部分疝出枕大孔( )。
A.小腦蚓部
B.大腦扣帶回
C.頂下小葉
D.顳葉溝回
E.小腦扁桃體
23、作子宮切除時(shí)，下列注意事項(xiàng)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的( )。
A.推離膀胱腹膜反折時(shí)，避免損傷膀胱
B.推離直腸子宮腹膜反折時(shí)，避免損傷直腸
C.切除子宮骶骨韌帶時(shí)，避免損傷輸尿管
D.切除闊韌帶時(shí)，避免損傷膀胱
E.切斷子宮動(dòng)脈時(shí)，注意勿損傷輸尿管
24、在孕婦腹壁上聽(tīng)診，與母體心率一致的音響是( )。
A.胎心音
B.臍帶雜音
C.腹主動(dòng)脈血管雜音
D.胎動(dòng)音
E.以上都不對(duì)
25、第一產(chǎn)程中用溫肥皂水灌腸哪項(xiàng)禁忌是錯(cuò)誤的( )。
A.胎膜早破
B.見(jiàn)紅
C.心臟病，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)
D.胎位異常
E.初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm以上
26、脊髓灰質(zhì)炎病人應(yīng)自起病日起至少隔離( )。
A.5天
B.10天
C.20天
D.30天
E.40天
27、關(guān)于急性腎炎實(shí)驗(yàn)室檢查不正確的是( )。
A.尿沉渣鏡檢均有紅細(xì)胞增多
B.早期尿白細(xì)胞可增高，并非感染
C.常有輕度貧血
D.ASO滴度與腎炎嚴(yán)重程度呈正相關(guān)
E.總補(bǔ)體及C3補(bǔ)體于起病2周內(nèi)明顯下降
28、嬰兒期“生理性貧血”發(fā)生在什么時(shí)間( )。
A.生后15天～1個(gè)月
B.生后1個(gè)月～2個(gè)月
C.生后2個(gè)月～3個(gè)月
D.生后3個(gè)月～4個(gè)月
E.生后4個(gè)月～5個(gè)月
29、醫(yī)學(xué)心理學(xué)是哪一門(mén)科學(xué)的分支學(xué)科( )。
A.醫(yī)學(xué)
B.社會(huì)學(xué)
C.心理學(xué)
D.生理學(xué)
E.生理心理學(xué)
30、關(guān)于患者享有平等醫(yī)療權(quán)利的表述中，錯(cuò)誤的是( )。
A.公民享有生命健康權(quán)
B.對(duì)所有患者都應(yīng)一視同仁
C.患者的需求應(yīng)得到完全滿足
D.患者享有的醫(yī)療保健權(quán)在實(shí)現(xiàn)時(shí)是受條件限制的
E.應(yīng)滿足患者的合理需求
二、A2型題
31、給家兔靜脈注射去甲腎上腺素后血壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量迅速減少，該動(dòng)物腎小球?yàn)V過(guò)率降低的主要原因是( )。
A.腎小球毛細(xì)血管血壓升高
B.腎小囊內(nèi)壓升高
C.腎小囊內(nèi)液膠體滲透壓降低
D.血漿膠體膠體滲透壓降低
E.腎血流量減少
32、一男性患者。一個(gè)月前感到疲勞、食欲減少、發(fā)燒咳嗽、咳痰帶血絲，取咳痰行抗酸染色，鏡下見(jiàn)到紅色細(xì)長(zhǎng)彎曲、分枝的桿菌，試問(wèn)該細(xì)菌是何種細(xì)菌( )。
A.白喉?xiàng)U菌
B.克雷伯肺炎桿菌
C.炭疽桿菌
D.結(jié)核桿菌
E.流感桿菌
33、男性，45歲，因心前區(qū)劇痛2小時(shí)來(lái)急診，心電圖檢查結(jié)論為后壁心肌梗死。梗死圖形應(yīng)出現(xiàn)在下列哪些導(dǎo)聯(lián)( )。
A.V1～V3
B.V4～V6
C.I，aVL
D.V4+V6及I，avL
E.V7～V8
34、22歲男性，胸痛，同時(shí)伴發(fā)熱，氣急，心界明顯擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)約2Cm，肝肋下5Cm，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，低電壓，最可能的診斷是( )。
A.急性心肌梗死
B.急性心包炎
C.感染性心內(nèi)膜炎
D.擴(kuò)張型心肌病
E.病毒性心肌炎
35、男性，38歲，半月來(lái)上腹不適疼痛，反酸，2小時(shí)前上腹疼加重，繼而嘔血約150ml，嘔血后疼痛稍緩解，最可能的疾病是( )。
A.胰腺炎并出血
B.慢性胃炎
C.膽囊炎
D.消化性潰瘍
E.胃癌
36、男性。40歲，胃潰瘍史6年，半年來(lái)加重，尤以進(jìn)食后明顯，近2天來(lái)嘔血2次，排黑便4次，不宜選擇的治療是：( )。
A.口服去甲腎上腺素止血
B.三腔雙囊管壓迫止血
C.輸血補(bǔ)液
D.禁食
E.肌注立止血
37、女性，20歲。肢體紫癜反復(fù)發(fā)作伴月經(jīng)過(guò)多三年，肝脾不大，血小板計(jì)數(shù)100×109/L，出血時(shí)間3分鐘，凝血時(shí)間7分鐘，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的診斷是( )。
A.過(guò)敏性紫癜
B.單純性紫癜
C.血小板減少性紫癜
D.因子Ⅺ缺乏癥
E.血管性血友病
38、女，25歲，家人發(fā)現(xiàn)昏迷在床上而急送醫(yī)院。據(jù)說(shuō)患者近來(lái)工作很不順利，既往體健。體格檢查：BP9O/6OmmHg，雙瞳孔等大，直徑3mm。呼吸時(shí)有酒味，心肺正常，應(yīng)立即采取的搶救措施是( )。
A.吸氧
B.大量輸液
C.洗胃
D.利尿
E.靜脈滴注納洛酮
39、患者20歲，發(fā)熱37.5℃，伴周身乏力，食欲不振，尿色加深如深茶樣，化驗(yàn)肝功ALT500U/L，膽紅素80μmol/L，抗HAVIgM(+)，HBsAg(+)，抗HBclgG(+)，應(yīng)診為( )。
A.急性甲型黃疸型肝炎
B.急性甲型黃疸型肝炎
C.急性乙型黃疸型肝炎
D.急性乙型肝炎，既往感染甲肝病毒
E.急性甲型黃疸型肝炎，乙肝病毒攜帶
40、男性，甲狀腺功能減退并伴有幻覺(jué)妄想，使用抗精神病藥物治療，最好應(yīng)用以下哪種藥物( )。
A.利培酮
B.氯丙嗪
C.多塞平
D.地西泮
E.氯氮平
參考答案
第1題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)4：蛋白質(zhì)三級(jí)和四級(jí)結(jié)構(gòu);
蛋白質(zhì)的三級(jí)結(jié)構(gòu)是指整條肽鏈中全部氨基酸殘基的相對(duì)空間位置，即整條肽鏈的三維空間結(jié)構(gòu)。三級(jí)結(jié)構(gòu)的形成和穩(wěn)定主要靠疏水鍵、鹽鍵、二硫鍵、氫鍵等。許多(并非所有)有生物活性的蛋白質(zhì)由兩條或多條具有三級(jí)結(jié)構(gòu)的肽鏈構(gòu)成，每條肽鏈被稱為一個(gè)亞基，通過(guò)非共價(jià)鍵維系亞基與亞基之間的空間位置關(guān)系)這就是蛋白質(zhì)的四級(jí)結(jié)構(gòu)。各亞基之間的結(jié)合力主要是疏水鍵，氫鍵和離子鍵也參與維持四級(jí)結(jié)構(gòu)。
體內(nèi)約有幾十萬(wàn)種結(jié)構(gòu)相異的蛋白質(zhì)分子，各自執(zhí)行著特異的生理功能�？梢�(jiàn)蛋白質(zhì)的一級(jí)結(jié)構(gòu)和空間結(jié)構(gòu)與其特有功能之間的密切關(guān)系。
第2題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆考點(diǎn)9：血糖及其調(diào)節(jié);
1.血糖
血糖指血中的葡萄糖。血糖水平相當(dāng)恒定，在3.9～6.1mmol/L。血糖的來(lái)源主要為食物糖的消化吸收，肝糖原分解，肝、腎糖異生生成的葡萄糖釋入血液內(nèi)。血糖的去路則為周?chē)鹘M織以及肝的攝取利用，包括轉(zhuǎn)變成氨基酸和脂肪。機(jī)體對(duì)血糖來(lái)源和去路的整體周密調(diào)控是維持血糖水平恒定的基礎(chǔ)。
2.胰島素的調(diào)節(jié)
胰島素是體內(nèi)惟一降低血糖的激素，由胰臟內(nèi)的回細(xì)胞合成。它可誘導(dǎo)一些酶生成從而促進(jìn)糖的有氧氧化。它也能促進(jìn)糖原合成，抑制糖原分解和糖異生，使血糖水平下降。胰島素還能促進(jìn)脂肪和蛋白質(zhì)合成。
3.胰高血糖素的調(diào)節(jié)
血糖降低或血內(nèi)氨基酸升高可刺激胰臟內(nèi)的α細(xì)胞分泌胰高血糖素。胰高血糖素可通過(guò)肝細(xì)胞受體激活依賴cAMP的蛋白激酶，從而抑制糖原合成酶和激活磷酸化酶，使肝糖原分解加強(qiáng)。它還抑制糖酵解和促進(jìn)糖異生等，最終的結(jié)果是升高血糖。
4.糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生的氨基酸進(jìn)入肝臟進(jìn)行糖異生作用，還抑制肝外組織攝取和利用葡萄糖，所以血糖水平升高。糖皮質(zhì)激素本身并不促進(jìn)脂肪組織中脂肪分解和脂肪動(dòng)員作用，但它存在時(shí)，其他促進(jìn)脂肪動(dòng)員的激素才能發(fā)揮最大的效應(yīng)。
第3題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆考點(diǎn)6：轉(zhuǎn)氨酶;
轉(zhuǎn)氨酶又稱氨基轉(zhuǎn)移酶。轉(zhuǎn)氨酶催化某一氨基酸的α-氨基轉(zhuǎn)移到另一種α-酮酸的酮基上，生成相應(yīng)的氨基酸;原來(lái)的氨基酸則轉(zhuǎn)變成α-酮酸。其輔酶是維生素B6的磷酸酯磷酸吡哆醛。
轉(zhuǎn)氨基作用既是氨基酸的分解代謝過(guò)程，又是體內(nèi)某些氨基酸(非必需氨基酸)合成的重要途徑。
體內(nèi)存在多種轉(zhuǎn)氨酶。不同的氨基酸與α-酮酸之間的轉(zhuǎn)氨基作用只能由專一的轉(zhuǎn)氨酶催化。在各種轉(zhuǎn)氨酶中，以L-谷氨酸與α-酮酸的轉(zhuǎn)氨酶最為重要。
第4題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：硝酸甘油的藥理作用;
硝酸甘油的基本作用為松弛血管平滑肌。
1.對(duì)血管作用
擴(kuò)張全身靜脈和動(dòng)脈，尤其對(duì)毛細(xì)血管后靜脈的擴(kuò)張作用遠(yuǎn)較其擴(kuò)張小動(dòng)脈明顯。對(duì)較大冠脈動(dòng)脈也有明顯擴(kuò)張作用。由于容量血管擴(kuò)張明顯，因此用藥后血液可貯積于靜脈及下肢血管，造成回心血量減少。本品對(duì)收縮壓僅輕度下降，而舒張壓無(wú)明顯改變。高劑量時(shí)亦可引起舒張壓下降。
2.對(duì)心臟作用
無(wú)明顯作用。劑量增加，可致血壓下降而反射性心率加快。心絞痛患者用藥后，由于回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低、心室充盈度及室壁肌張力下降，導(dǎo)致心肌氧耗量明顯降低。
第5題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：噬菌體的生物學(xué)特性;
噬菌體是侵襲微生物的病毒，可感染細(xì)菌、真菌、螺旋體和支原體等。噬菌體只寄居于易感宿主菌體內(nèi)，故可用于細(xì)菌的鑒定和分型。噬菌體結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，基因數(shù)目少，其宿主細(xì)胞(細(xì)菌)易于培養(yǎng)，是基因工程和分子生物學(xué)研究的重要工具。噬菌體具有病毒的生物學(xué)特征，即個(gè)體微小，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只含有一種核酸DNA或RNA，只能在活的細(xì)胞內(nèi)以復(fù)制方式進(jìn)行繁殖。噬菌體有蝌蚪形、球形和細(xì)桿狀3種形態(tài)。多數(shù)噬菌體呈蝌蚪形，由頭部和尾部組成。頭部衣殼和尾部的化學(xué)組成是蛋白質(zhì)，頭部衣殼內(nèi)存有噬菌體的遺傳物質(zhì)核酸DNA或RNA，尾部有能識(shí)別宿主菌細(xì)胞表面的特殊受體，與噬菌體吸附有關(guān)。噬菌體對(duì)理化因素的抵抗力比一般細(xì)菌的繁殖體強(qiáng)，一般經(jīng)75℃30分鐘以上才失去活性，對(duì)紫外線敏感。
第6題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：衣原體的生物學(xué)性狀;
衣原體是一類(lèi)能通過(guò)細(xì)菌濾器，嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生，并有獨(dú)特發(fā)育周期的原核細(xì)菌型微生物。革蘭染色陰性，圓形或橢圓形體。含DNA和RNA，具有細(xì)胞壁，對(duì)外種抗生素敏感。在獨(dú)特發(fā)育周期中，可觀察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)：
1.原體：呈球形，小而致密，是發(fā)育成熟的衣原體，在宿主細(xì)胞外較為穩(wěn)定，具有高度感染性;
2.網(wǎng)狀體(始體)：大而疏松，由原體在細(xì)胞內(nèi)空泡中發(fā)育而成，不具感染性，是繁殖體，以二分裂繁殖，產(chǎn)生新的原體。衣原體只能在活的宿主細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)，常用培養(yǎng)衣原體有動(dòng)物接種、雞胚接種和細(xì)胞培養(yǎng)。
第7題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：病毒的大小和形態(tài);
1.病毒的定義
病毒是一種體積微小，可以通過(guò)濾菌器，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只含有一種類(lèi)型的核酸，DNA或RNA，必須寄生在活的和敏感的細(xì)胞內(nèi)，以復(fù)制的方式進(jìn)行增殖的非細(xì)胞型微生物。
2.病毒體的概念
完整的有感染性的病毒顆粒。
3.病毒的測(cè)量單位和病毒的形態(tài)
用于測(cè)量病毒大小的單位為納米(nm)。各種病毒體的大小差別懸殊，最大的約300nm;最小的僅20nm;大多數(shù)病毒體小于150nm;病毒體形態(tài)多數(shù)呈球狀或近似球狀，少數(shù)為桿狀絲狀或子彈狀，痘病毒呈磚塊狀，噬菌體則大多呈蝌蚪狀。
第8題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：HLA-Ⅰ類(lèi)抗原;
1.結(jié)構(gòu)
HLA-Ⅰ類(lèi)抗原分子由一條重鏈和一條輕鏈以非共價(jià)鍵連接組成。重鏈又稱α鏈，是人第6號(hào)染色體HLA-1類(lèi)基因編碼的產(chǎn)物，為多態(tài)性糖蛋白，胞外部分包括α1.α2和α3三個(gè)功能區(qū);輕鏈為非多態(tài)性β2微球蛋白，是人第15號(hào)染色體相應(yīng)基因編碼的產(chǎn)物。HLA-Ⅰ類(lèi)抗原分子分為4個(gè)區(qū)：
(1)肽結(jié)合區(qū)
是決定HLA-Ⅰ類(lèi)抗原分子多態(tài)性即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由重鏈氨基端α1和α2功能區(qū)組成，由α1和α2功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。
(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)
由重鏈α3功能區(qū)和β2m構(gòu)成，α3功能區(qū)與Ig恒定區(qū)具有同源性。Tc細(xì)胞表面CD8分子對(duì)HLA-Ⅰ類(lèi)抗原識(shí)別結(jié)合的部位就位于α3功能區(qū)。β2m在Ig樣區(qū)與重鏈結(jié)合，其本身無(wú)同種異型抗原特異性，但對(duì)維持HLA-Ⅰ類(lèi)抗原分子構(gòu)型的穩(wěn)定性具有重要意義。
(3)跨膜區(qū)
由25個(gè)氨基酸組成，以螺旋狀穿過(guò)細(xì)胞膜脂質(zhì)雙層，借此將Ⅰ類(lèi)抗原分子錨定在細(xì)胞膜上。
(4)胞質(zhì)區(qū)
重鏈羧基末端約30個(gè)氨基酸位于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號(hào)的傳遞。
2.分布
HLA-Ⅰ類(lèi)抗原廣泛分布(表達(dá))于體內(nèi)各種有核細(xì)胞及血小板和網(wǎng)織紅細(xì)胞表面，而在神經(jīng)細(xì)胞、成熟的紅細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞表面尚未檢出。此外，HLA-Ⅰ類(lèi)抗原亦可出現(xiàn)于血液、尿液、唾液、和乳汁等體液中，稱為分泌型或可溶性HLA-Ⅰ類(lèi)抗原。
3.主要功能
識(shí)別和提呈內(nèi)源性抗原多肽，與輔助受體CD8結(jié)合，對(duì)CIL的識(shí)別起限制作用。與誘導(dǎo)移植排斥反應(yīng)有關(guān)，并參與胸腺細(xì)胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動(dòng)免疫應(yīng)答。
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：HLA-Ⅱ類(lèi)抗原;
1.結(jié)構(gòu)
HLA-Ⅱ類(lèi)抗原分子由兩條糖肽鏈即α鏈和β鏈以非共價(jià)鍵連接組成。這兩條糖肽鏈均為第6號(hào)染色體HLA-Ⅱ類(lèi)基因編碼的產(chǎn)物，其基本結(jié)構(gòu)相似，胞外部分均有兩個(gè)結(jié)構(gòu)相似的稱為α1、α2和β1、β2的功能區(qū)。HLA-Ⅱ類(lèi)抗原分子也可分為4個(gè)區(qū)：
(1)肽結(jié)合區(qū)
是決定HLA-Ⅱ類(lèi)抗原分子多態(tài)性，即同種異型抗原決定簇存在的區(qū)域，由α鏈氨基端的α1功能區(qū)和β鏈氨基端的β1功能區(qū)組成。由α1和β1功能區(qū)形成的肽結(jié)合槽是與抗原肽結(jié)合的部位。
(2)免疫球蛋白(Ig)樣區(qū)
主要由α2和β2功能區(qū)組成。在抗原呈遞過(guò)程中，Th細(xì)胞表面CD4分子對(duì)HLA-Ⅱ類(lèi)抗原分子識(shí)別結(jié)合的部位就位于該區(qū)。
(3)跨膜區(qū)
兩條肽鏈各有25個(gè)氨基酸殘基穿過(guò)胞膜脂質(zhì)雙層，借此將HLA-Ⅱ類(lèi)分子錨定在細(xì)胞膜上。
(4)胞內(nèi)區(qū)
兩條肽鏈羧基端各有10～15個(gè)氨基酸殘基游離于胞質(zhì)中，可能參與跨膜信號(hào)的傳遞。
2.分布
HLA-Ⅱ類(lèi)抗原主要表達(dá)于B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞和活化T細(xì)胞表面，在血管內(nèi)皮細(xì)胞和某些組織上皮細(xì)胞上也可檢出。
3.主要功能
識(shí)別和提呈外源性抗多肽，與輔助受體CD4結(jié)合，對(duì)Th的識(shí)別起限制作用。與誘導(dǎo)移植排斥反應(yīng)有關(guān)，并參與胸腺細(xì)胞分化發(fā)育、參與抗原提呈啟動(dòng)免疫應(yīng)答。
第9題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)3：同種異基因移植排斥反應(yīng)的類(lèi)型;
1.宿主抗移植物反應(yīng)(HVGR)
(1)超急性排斥反應(yīng)
超急性排斥反應(yīng)是在移植物血液循環(huán)恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)(24～48小時(shí))內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，其產(chǎn)生原因是受者體內(nèi)存在抗供者同種異型抗原(如HLA抗原、ABO血型抗原和血小板抗原等)的抗體。在移植術(shù)后，這些抗體與移植物細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致移植的血管內(nèi)凝血和血栓形成。
反復(fù)多次輸血、多次妊娠、長(zhǎng)期血液透析或有同種異基因移植史的個(gè)體體內(nèi)易存在抗供者同種異基因抗原的抗體。
(2)急性排斥反應(yīng)
急性排斥反應(yīng)是同種異基因移植后最常見(jiàn)的排斥反應(yīng)，一般在移植的數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生。CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的針對(duì)移植物的遲發(fā)型超敏反應(yīng)性炎癥和CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)移植物細(xì)胞的特異性殺傷是發(fā)生急性排斥反應(yīng)的主要原因。移植物的主要病理變化是實(shí)質(zhì)細(xì)胞的壞死。
在急性排斥反應(yīng)中可出現(xiàn)急性血管排斥反應(yīng)，也稱急性體液排斥反應(yīng)。被排斥抑制物的主要病理改變是：血管炎癥及血栓，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死。這種排斥反應(yīng)可能由針對(duì)移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞HLA分子的IgG類(lèi)抗體引起。
(3)慢性排斥反應(yīng)
一般在移植后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。移植物主要病理變化是纖維化。纖維化是慢性遲發(fā)性超敏反應(yīng)的慢性結(jié)局。
2.移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)
移植物抗宿主反應(yīng)最常發(fā)生于同種骨髓移植后，是骨髓移植成功的主要障礙。移植物抗宿主反應(yīng)引起的宿主的損傷被稱為移植物抗宿主病(GVHD)。骨髓移植物中成熟T細(xì)胞是介導(dǎo)GVHR的主要效應(yīng)細(xì)胞。另外，T細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(主要為NK細(xì)胞)參與GVHD的發(fā)生。
第10題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆考點(diǎn)64：肝腫大的臨床表現(xiàn)、診斷方法、鑒別診斷;
1.肝腫大的臨床表現(xiàn)
(1)肝腫大的程度
輕度腫大見(jiàn)于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;中度腫大見(jiàn)于細(xì)菌性肝膿腫、血吸蟲(chóng)病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等;重度腫大則見(jiàn)于腫癌、血吸蟲(chóng)病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。進(jìn)行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關(guān)。
(2)肝臟的質(zhì)地
質(zhì)軟如指壓口唇的硬度，見(jiàn)于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;質(zhì)中如指壓鼻尖的硬度，見(jiàn)于慢性肝炎、酒精性肝硬化、淤血肝腫大、膽汁淤積性肝腫大等;硬如指壓骨和石塊的硬度，見(jiàn)于肝癌。
(3)肝臟的表面情況
炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑;肝癌、結(jié)節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平。
(4)肝臟觸痛
見(jiàn)于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見(jiàn)于肝膿腫、肝癌。
(5)伴隨癥狀和體征伴隨癥狀
對(duì)肝大的鑒別頗為重要。伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質(zhì)如溶血性、肝實(shí)質(zhì)和梗阻性確定診斷;伴肝區(qū)疼痛見(jiàn)于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤(rùn);伴蜘蛛痣、肝掌多見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化;伴腹水則多見(jiàn)于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等;伴脾大亦見(jiàn)于各型肝硬化、門(mén)脈高壓寄生蟲(chóng)病和血液病等;伴寒戰(zhàn)、高熱者見(jiàn)于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。
2.肝腫大的診斷方法
(1)病史
常可提供肝大的重要診斷線索，如某些寄生蟲(chóng)病有明顯的地區(qū)分布，血吸蟲(chóng)病在長(zhǎng)江流域和江南各地流行，而黑熱病主要見(jiàn)于黃河流域及北方各省;肝包蟲(chóng)病和布魯菌病多在牧區(qū)發(fā)生;發(fā)病的季節(jié)、年齡，以及接觸史亦對(duì)診斷有參考價(jià)值;伴隨的各種癥狀可提供診斷線索。
(2)體征
如前所述，腫大肝臟的大小、質(zhì)地、表面情況和觸痛、叩痛等對(duì)診斷有重要意義。如有搏動(dòng)則見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。
(3)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查
①白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)或高和中性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于肝膿腫、敗血癥等;白細(xì)胞減低見(jiàn)于傷寒、瘧疾、黑熱病以及病毒感染;嗜酸粒細(xì)胞增多見(jiàn)于血吸蟲(chóng)病和肝棘球蚴病等。
�、诟喂δ茉囼�(yàn)：種類(lèi)繁多，AST、ALT增高提示急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期;蛋白質(zhì)代謝障礙多反映慢性彌漫性肝損傷;清蛋白降低、球蛋白升高，特別是蛋白電泳顯示γ-球蛋白升高對(duì)慢性肝病特別是伴隨免疫反應(yīng)的臨床判斷頗有助益;膽紅素代謝的改變有利于區(qū)分黃疸的性質(zhì)。應(yīng)注意肝外疾病亦可能有肝功能異常，而局限性肝臟病變可能并無(wú)肝功能損害。
③病毒性肝炎抗原、抗體系統(tǒng)檢測(cè)：有利于判斷病毒性肝炎類(lèi)型和確定其傳染性。
�、芨鞣N腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：AFP增高對(duì)原發(fā)性肝癌有重要診斷價(jià)值。其異質(zhì)體檢測(cè)、巖藻糖苷酶和異常凝血酶原檢測(cè)亦對(duì)肝癌診斷有助。
�、軧型超聲檢查：可協(xié)助判斷肝腫大程度和輪廓，有否肝內(nèi)占位病變及病變的性質(zhì)。
�、轝線檢查：平片可確定右膈位置及肝臟大小;CT可確定肝內(nèi)占位病變，對(duì)肝癌、肝血管瘤及肝囊腫等有重要診斷價(jià)值。
�、進(jìn)RI：對(duì)肝內(nèi)血管、門(mén)脈血流以及微小的占位病變顯示的信號(hào)，可提供更為重要診斷價(jià)值。
�、喔未┐�、活組織檢查：對(duì)常規(guī)檢查無(wú)法確診的肝大，可提供組織學(xué)診斷依據(jù)，在B型超聲介導(dǎo)下或腹腔鏡下進(jìn)行更為安全、可靠。
�、岣骨荤R檢查：可觀察肝臟的大小、顏色及病變，對(duì)診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化及原因不明的肝大有重要價(jià)值。直視下活檢較盲目肝活動(dòng)組織檢查可更為有的放矢，陽(yáng)性率更高，亦可確定是否作剖腹探查或腫瘤能否切除等。
3.肝腫大的鑒別診斷
(1)各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見(jiàn)原因。流行病學(xué)業(yè)資料結(jié)合病史、體征、肝功改變一般診斷不難，但是藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病、肝棘球蚴病等亦可有類(lèi)似病毒肝炎表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出，配合上述相應(yīng)檢查方法有助鑒別。
(2)肝硬化
雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下�？捎|及，其質(zhì)地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學(xué)改變?cè)\斷不難。
(3)肝臟腫瘤
肝臟腫瘤以癌腫居多，我國(guó)以原發(fā)性肝癌為多見(jiàn)，患者多在肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對(duì)癌前疾病的追蹤，動(dòng)態(tài)的AFP檢測(cè)及影像學(xué)檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。血液系統(tǒng)腫瘤如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥亦可伴有明顯肝腫大，因原發(fā)疾病表現(xiàn)明顯，診斷多無(wú)困難。
(4)肝膿腫
阿米巴肝炎與肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動(dòng)受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見(jiàn)影治療價(jià)值。
(5)淤膽肝
由肝內(nèi)外膽道梗阻引起，詳見(jiàn)“黃疸”節(jié)。原發(fā)性膽汁性肝硬化多數(shù)肝大明顯，肝功損害相對(duì)較輕，患者女性多，AKP高，抗線粒體抗體(AMA)檢測(cè)陽(yáng)性有助診斷。
(6)膽囊腫
肝棘球蚴病的囊腫通常較大，先天性囊腫卻較小，因此，多在B型超聲等影像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起肝大機(jī)會(huì)并不多，患者多無(wú)癥狀，囊腫出血或伴感染時(shí)可有局部壓痛、叩痛明顯等體征，B型超聲、CT有助診斷。
(7)代謝性肝大
銅、鐵代謝障礙可分別導(dǎo)致肝豆?fàn)詈俗冃院脱�，肝腫大可為其表現(xiàn)之一。鑒別時(shí)關(guān)鍵是考慮到此可能性予以相應(yīng)檢查。其他如淀粉樣變或類(lèi)脂質(zhì)代謝疾病，臨床上較為少見(jiàn)且多見(jiàn)于兒童。
第11題
試題答案：D
第12題
試題答案：E
第13題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆考點(diǎn)3：急性胃炎的診斷及治療原則;
1.診斷
根據(jù)誘發(fā)原因和臨床表現(xiàn)，一般可做出臨床診斷。急診胃鏡檢查可確診。一般應(yīng)在胃出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，胃鏡下可見(jiàn)到急性胃粘膜病變的多發(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫。腐蝕性胃炎的急性期，為胃鏡檢查的禁忌證。
2.治療原則
(1)針對(duì)原發(fā)疾病和病因采取預(yù)防措施，以免進(jìn)一步損傷胃粘膜：如停服非甾體類(lèi)消炎藥、戒酒等。對(duì)有嚴(yán)重原發(fā)病而高度疑有急性胃粘膜損害的危險(xiǎn)者，可預(yù)服抑制胃酸分泌藥物。
(2)對(duì)癥治療
包括：①有出血者應(yīng)先采取各種積極止血措施，并補(bǔ)充血容量，糾正休克;②用阿托品類(lèi)解痙藥以緩解腹痛。
(3)制酸劑：升高胃內(nèi)pH，減輕胃酸對(duì)胃粘膜的侵襲和氫離子反彌散。
(4)增強(qiáng)胃粘膜的防御屏障：可選用硫糖鋁、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等。
(5)合理飲食：給予細(xì)、軟或半流質(zhì)類(lèi)食物，減輕對(duì)胃粘膜的刺激。
第14題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織;
1.內(nèi)分泌的概念
(1)內(nèi)分泌是指將生物活性物質(zhì)釋放至體內(nèi)。
(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)依靠激素傳遞信息，典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運(yùn)送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。今天我們對(duì)激素的作用方式有了更多的了解，許多激素不進(jìn)入血液循環(huán)，而以自分泌、旁分泌的方式起作用。
2.內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官和組織
(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)、器官：是由人體內(nèi)分泌腺及某些臟器中內(nèi)分泌組織和細(xì)胞所形成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。其功能主要是通過(guò)與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互配合、相互協(xié)調(diào)，分泌、釋放激素，參與調(diào)節(jié)人體的代謝過(guò)程、臟器功能、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖衰老等生命現(xiàn)象，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以適應(yīng)體內(nèi)、外的變化。內(nèi)分泌器官主要有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及胰島、松果體等及其他內(nèi)分泌組織。
(2)激素：典型的激素是指由內(nèi)分泌腺分泌，經(jīng)血流運(yùn)送至其他組織，并調(diào)節(jié)靶組織功能的物質(zhì)。激素的化學(xué)性質(zhì)可分為肽類(lèi)激素、氨基酸類(lèi)激素、胺類(lèi)激素、類(lèi)固醇激素。
☆☆☆☆考點(diǎn)6：中樞性尿崩癥的病因及臨床表現(xiàn);
1.病因
中樞性尿崩癥是指精氨酸加壓素，嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，致腎小管吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲，與低比重尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。
(1)特發(fā)性：無(wú)明確病因，部分病人尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)下丘腦視上核與腦室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少和消失。
(2)繼發(fā)性：多為下丘腦-神經(jīng)垂體部位病變，如腫瘤、手術(shù)后、損傷等。
(3)遺傳性。
2.臨床表現(xiàn)
主要為多尿、煩渴與多飲。尿量可達(dá)5～10L/d，尿比重常在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mmol/L;部分病人尿量在2.5～5L/d，如限制飲水尿比重可>1.010，尿滲透壓可超過(guò)血漿滲透壓，可達(dá)290～600mmol/L，稱部分性尿崩癥。如有足夠水分供應(yīng)，病人一般健康可不受?chē)?yán)重影響，但當(dāng)病變累及口渴中樞致口渴感消失，或由于多種原因病人處于意識(shí)障礙狀態(tài)，如不及時(shí)大量補(bǔ)充水分，常可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。繼發(fā)性尿崩癥尚有原發(fā)病的癥狀與體征。
第15題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：抑郁癥的臨床表現(xiàn);
抑郁發(fā)作臨床上以情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主。
1.情緒低落
主要表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落，抑郁悲觀。病人常感到苦惱憂傷、興趣索然。嚴(yán)重時(shí)病人感到悲觀絕望和痛苦難熬，有度日如年、生不如死之感�；颊叱７Q：“活著沒(méi)有意思”，或是“開(kāi)心不起來(lái)。”典型病例的抑郁情緒常有晝重夜輕的特點(diǎn)。而更年期和老年期抑郁癥患者則可有抑郁和焦慮情緒混合存在。
在情緒低落的影響下，病人自我評(píng)價(jià)過(guò)低，無(wú)故貶低自己，常產(chǎn)生無(wú)用感和無(wú)價(jià)值感，有時(shí)有厭世想法和自殺打算，不少患者出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念。無(wú)任何根據(jù)地認(rèn)為自己成為家庭和社會(huì)的累贅，“變成了廢物”，或認(rèn)為犯了彌天大罪。有些患者會(huì)在軀體不適的基礎(chǔ)上易產(chǎn)生疑病觀念，且可發(fā)展為妄想，除常見(jiàn)的罪惡與疑病妄想外，還可能出現(xiàn)關(guān)系、貧窮等妄想。
2.思維遲緩
思維聯(lián)想過(guò)程受到抑制，反應(yīng)遲鈍、思路閉塞，臨床上表現(xiàn)為主動(dòng)性言語(yǔ)減少，語(yǔ)流明顯減慢，思考問(wèn)題吃力。
3.意志活動(dòng)減退
意志活動(dòng)也受到顯著抑制，患者主動(dòng)性活動(dòng)明顯減少，被動(dòng)，回避社交場(chǎng)合，甚至連既往感興趣的活動(dòng)也提不起精神，愿獨(dú)處。嚴(yán)重者生活也懶于料理，進(jìn)一步發(fā)展病人則不語(yǔ)不動(dòng)，可達(dá)木僵程度。最危險(xiǎn)的病理性意志增強(qiáng)活動(dòng)是反復(fù)出現(xiàn)自殺企圖和行為，其中一些患者的自殺計(jì)劃與行為極為隱蔽，令家人、醫(yī)生難以察覺(jué)。另外，在抑郁發(fā)作時(shí)也常見(jiàn)焦慮情緒引起的活動(dòng)增多現(xiàn)象，多以年齡較大的患者為主，患者出現(xiàn)坐臥不安、搓手頓足，也有表現(xiàn)為糾纏者。
4.軀體癥狀
大部分病人會(huì)有心悸、胸悶、胃腸道不適、食欲下降和體重減輕等軀體及生物性癥狀。此外，睡眠障礙突出，多為早醒，伴焦慮時(shí)，則以入睡困難明顯。
5.其他
抑郁發(fā)作病人也可出現(xiàn)幻覺(jué)、人格解體、強(qiáng)迫和恐怖癥狀。
第16題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆考點(diǎn)1：感染發(fā)生的原因與預(yù)防;
人體的正常菌群變成病菌或者外界的病菌大量侵入組織內(nèi)繁殖，同時(shí)人體的抗感染能力有一定的缺陷，便會(huì)發(fā)生外科感染。
1.病菌的致病因素
(1)病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜而侵入組織內(nèi)生存繁殖。
(2)病菌的胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等分解組織，使感染擴(kuò)散，造成全身性反應(yīng)。
(3)侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量也是致病條件之一。
2.人體受感染的原因
(1)局部因素，如皮膚粘膜的疾病與損害;空腔臟器與某些管道的阻塞而使內(nèi)容物淤積;局部組織的缺血等因素，使病菌增殖，造成侵入門(mén)戶而又喪失抗菌與修復(fù)的能力。
(2)全身性抗感染能力降低，常見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不良、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的人。艾滋病患者、白血病或白細(xì)胞過(guò)少者以及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌化療藥和放射化療的病人。
應(yīng)重視感染的預(yù)防，尤其是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染。在診療工作中認(rèn)真貫徹?zé)o菌術(shù)原則，對(duì)器械用品、藥物等實(shí)施嚴(yán)格的消毒滅菌并做好醫(yī)院衛(wèi)生管理。另一方面改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，積極治療前述易發(fā)生感染的糖尿病等疾病，及時(shí)使用有效的免疫療法和正確處理傷口對(duì)于外科感染的預(yù)防都是十分必要的。
第17題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：膽囊與肝外膽管的解剖;
1.肝管和肝總管
左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長(zhǎng)約2.5～4cm，位于肝門(mén)部橫溝內(nèi)。右肝管則相對(duì)較短，約1～3cm，左右肝管直徑約0.3cm，二者在肝門(mén)稍下方匯合成肝總管，后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合后，移行為膽總管。成人肝總管長(zhǎng)約2～4m，直徑0.5cm。肝管可能存在變異，較常見(jiàn)的為副右肝管，單獨(dú)從肝門(mén)右側(cè)出肝，可開(kāi)口于肝管，膽囊管或膽總管，術(shù)中容易誤傷。
2.膽囊
膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁50ml左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartmann袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結(jié)石常嵌于此袋內(nèi)。
3.膽囊管
由膽囊頸向下延續(xù)而成，長(zhǎng)約2～3cm，直徑約0.3cm，其內(nèi)可見(jiàn)螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister瓣，它既可作為一內(nèi)支架，防止膽囊管扭曲，也可以調(diào)節(jié)膽汁從膽囊管進(jìn)出膽囊時(shí)的流動(dòng)方向。膽囊管大多數(shù)在肝總管右側(cè)呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達(dá)膽總管中下段再匯入，有的迂曲走行在肝總管前、左或后側(cè)匯入，有的在高位匯入。
具有較重要意義的是膽囊三角，它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)域，膽囊動(dòng)脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術(shù)中易引起出血或誤傷。
4.膽總管
肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長(zhǎng)度約7～9cm，直徑0.5～0.8cm，由4部分組成：
(1)十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣;
(2)十二指腸后段在十二指腸球部后方;
(3)胰腺段在胰頭部實(shí)質(zhì)內(nèi)或背側(cè)溝內(nèi);
(4)十二指腸壁內(nèi)段位于十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁中，斜行，長(zhǎng)1.5～2cm。
5.血液供應(yīng)和神經(jīng)支配
膽總管的血液供應(yīng)主要來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈的分支。膽囊動(dòng)脈約85%源自肝右動(dòng)脈，少部分變異者可源自肝左動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈甚至胃十二指腸動(dòng)脈。正常膽囊動(dòng)脈從肝右動(dòng)脈發(fā)出后，從肝管后方到達(dá)膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處的游離面。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經(jīng)纖維，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)纖維由腹腔神經(jīng)叢分出，沿膽囊動(dòng)脈走行分布。
第18題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：肝外膽管結(jié)石;
1.臨床表現(xiàn)
取決于有無(wú)感染及梗阻。一般平時(shí)可無(wú)癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
(1)腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。
(2)寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。
(3)黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無(wú)膽囊等因素。如梗阻為部分或間歇性，黃疸程度較輕且呈波動(dòng)性;完全性梗阻，特別是合并感染時(shí)，則黃疸明顯，且可呈進(jìn)行性加深。有無(wú)膽囊對(duì)膽管梗阻后黃疸發(fā)生時(shí)間有影響。在有膽囊且功能良好者，即使膽管完全梗阻，也多在48～72小時(shí)才出現(xiàn)黃疸;如膽囊已切除或有嚴(yán)重病變，則可在梗阻后8～24小時(shí)內(nèi)發(fā)生黃疸。黃疸時(shí)常有尿色變深、糞色變淺：有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動(dòng)性。
2.體格檢查
劍突下和右上腹部可僅有深壓痛。如膽管內(nèi)壓過(guò)高，感染嚴(yán)重可發(fā)生膽管內(nèi)膽汁外滲，甚至有發(fā)生膽總管壁壞死者，此時(shí)則可出現(xiàn)不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可腫大被觸及，有觸痛。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高;血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失;糞中尿膽原減少。
4.影像學(xué)檢查
B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。PTC及ERCP可提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時(shí)可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結(jié)果有疑問(wèn)或不成功時(shí)才考慮使用。
第19題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：脊柱骨折;
1.概述
(1)脊柱骨折和脫位比較常見(jiàn)，約占全身骨折的5%～6%。
(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動(dòng)部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見(jiàn)。
(3)絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。
2.臨床表現(xiàn)
(1)有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時(shí)被泥土、礦石掩埋等。
(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長(zhǎng)痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺(jué)腰部軟弱無(wú)力。由于腹膜后血腫對(duì)腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時(shí)，有頭、頸痛，不能活動(dòng)，傷員常用兩手扶住頭部。檢查時(shí)腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時(shí)要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時(shí)注意檢查有無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。
2.影像學(xué)檢查
X線攝片是首選檢查，對(duì)于明確診斷，確定損傷部位、類(lèi)型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有否骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。
3.脊髓損傷程度的分類(lèi)
(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后，可有暫時(shí)性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺(jué)到、運(yùn)動(dòng)、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時(shí)可完全恢復(fù)。
(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。
(3)脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。
(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤(pán)、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。
(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。
4.急救搬運(yùn)
(1)用擔(dān)架或木板搬運(yùn)。
(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動(dòng)，移至擔(dān)架或木板上(滾動(dòng)法)。不要使軀干扭轉(zhuǎn)。或三人用手同時(shí)平托將傷員移至擔(dān)架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。
(3)對(duì)頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動(dòng)。
5.治療原則及手術(shù)指征
(1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。
(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保持脊柱過(guò)伸位，3日后開(kāi)始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過(guò)1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過(guò)伸復(fù)位，攝X片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過(guò)伸位固定。③爆破型骨折沒(méi)有神經(jīng)癥狀，CT檢查椎管內(nèi)無(wú)游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時(shí)，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時(shí)行脊柱內(nèi)固定治療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。
(3)頸椎骨折或脫位：①對(duì)穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固定約3個(gè)月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位;③對(duì)不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對(duì)過(guò)伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。
(4)積極防治并發(fā)癥。
第20題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎損傷的治療;
1.緊急處理：對(duì)有嚴(yán)重休克者需迅速輸液糾正休克。
2.非手術(shù)治療
(1)絕對(duì)臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。
(2)密切觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等變化。
(3)補(bǔ)充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。
(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
(5)適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。
3.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征
①開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有這類(lèi)損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無(wú)損傷。
�、陂]合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。
若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改善，提示有內(nèi)出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內(nèi)臟器損傷者。
(2)手術(shù)方式
�、倌I修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;
②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者;
③腎血管修補(bǔ)術(shù);腎蒂血管損傷或損傷性腎動(dòng)脈阻塞者;
�、苣I切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無(wú)法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對(duì)側(cè)腎功能良好者;
�、萸鍎�(chuàng)引流術(shù)：適用于開(kāi)放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時(shí)間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。
(3)并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療;②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù);③腎積水作腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù);④持久性血尿作選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。
第21題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎損傷的治療;
1.緊急處理：對(duì)有嚴(yán)重休克者需迅速輸液糾正休克。
2.非手術(shù)治療
(1)絕對(duì)臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)。
(2)密切觀察：定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等變化。
(3)補(bǔ)充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。
(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。
(5)適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。
3.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征
①開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有這類(lèi)損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無(wú)損傷。
②閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。
若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見(jiàn)改善，提示有內(nèi)出血;②血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內(nèi)臟器損傷者。
(2)手術(shù)方式
�、倌I修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;
�、谀I部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者;
�、勰I血管修補(bǔ)術(shù);腎蒂血管損傷或損傷性腎動(dòng)脈阻塞者;
�、苣I切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無(wú)法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對(duì)側(cè)腎功能良好者;
�、萸鍎�(chuàng)引流術(shù)：適用于開(kāi)放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時(shí)間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。
(3)并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療;②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù);③腎積水作腎盂成形術(shù)或腎切除術(shù);④持久性血尿作選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。
第22題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)3：枕大孔疝;
顱腔的壓力超過(guò)脊髓腔內(nèi)的壓力時(shí)，位于枕大孔處的小腦扁桃體向下嵌入到枕骨大孔和椎管內(nèi)，壓迫前方的延髓呼吸中樞，造成呼吸突停。此刻病人并不出現(xiàn)意識(shí)障礙，此點(diǎn)有別于急性小腦幕切跡疝。后者意識(shí)障礙出現(xiàn)在呼吸停止之前。
臨床表現(xiàn)：枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)為劇烈的頭痛和嘔吐等嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高癥狀，頸部強(qiáng)直和疼痛、強(qiáng)迫頭位和某些生命體征的變化，突然出現(xiàn)的呼吸驟停。意識(shí)障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。診斷因缺乏特征性表現(xiàn)易于漏診或誤診。
第23題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆考點(diǎn)9：內(nèi)生殖器與臨近器官的關(guān)系;
女性生殖器官與骨盆腔其他器官在位置上互相鄰接，某一器官的增大、收縮、充盈或排空固然可以影響其他器官，而某一器官的創(chuàng)傷、感染、腫瘤等，更易累及鄰近器官，在婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療上也互有影響。
1.尿道：為一肌性管道，從膀胱三角尖端開(kāi)始，穿過(guò)泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。長(zhǎng)4～5cm，直徑0.6cm。由于女性尿道短而直，又接近陰道，易引起泌尿系統(tǒng)感染。
2.膀胱：為一囊狀肌性器官，排空的膀胱為錐體形，位于恥骨聯(lián)合之后子宮之前。其大小、形狀可因其充盈狀態(tài)及鄰近器官的情況而變化。膀胱底部粘膜形成一三角區(qū)稱膀胱三角。此部與宮頸及陰道前壁相鄰，其間組織較疏松。做婦科檢查及手術(shù)前一定要排空膀胱，以免婦檢不確切及手術(shù)損傷膀胱。
3.輸尿管：為一對(duì)肌性圓索狀長(zhǎng)管，起自腎盂，開(kāi)口于膀胱，長(zhǎng)約30cm，分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動(dòng)脈下方與之交叉，再經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進(jìn)入膀胱底。在施行子宮切除結(jié)扎子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷輸尿管。
4.直腸：位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管。從左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至肛門(mén)，全長(zhǎng)約15～20cm。前為子宮及陰道，后為骶骨。肛管長(zhǎng)2～3cm，在其周?chē)懈亻T(mén)內(nèi)外括約肌及肛提肌，而肛門(mén)外括約肌為骨盆底淺層肌的一部分。婦科手術(shù)及分娩處理時(shí)應(yīng)注意避免損傷肛管、直腸。
5.闌尾：闌尾根部開(kāi)口于盲腸游離端的后內(nèi)側(cè)壁，遠(yuǎn)端游離，長(zhǎng)7～9cm，通常位于右髂窩內(nèi)。有的下端可達(dá)右側(cè)輸卵管及卵巢部位，因此，婦女患闌尾炎時(shí)有可能累及子宮附件，應(yīng)注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而逐漸向上外方移位。
第24題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：首次產(chǎn)前檢查;
應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。
1.病史
(1)年齡：年齡過(guò)小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。
(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)及肝功能。
(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為其換算成陽(yáng)歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間、胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、手測(cè)子宮底高度、尺測(cè)子宮長(zhǎng)度加以估計(jì)。
(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長(zhǎng)者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無(wú)難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無(wú)產(chǎn)后出血史，了解新生兒出生時(shí)情況。
(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過(guò)何種手術(shù)。
(6)本次妊娠過(guò)程了解妊娠早期有無(wú)病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無(wú)陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。
(7)家庭史：詢問(wèn)家族有無(wú)高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。
(8)配偶健康狀況。
2.全身檢查
3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)檢查。
(1)腹部檢查
視診：注意腹形及大小，腹部有無(wú)妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。
觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無(wú)腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。
聽(tīng)診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時(shí)，胎心音在臍右(左)上方;肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚。
(2)骨盆測(cè)量：包括骨盆外測(cè)量和骨盆內(nèi)測(cè)量。
�、俟桥柰鉁y(cè)量
髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎那吧霞饩壍木嚯x，正常值為23～26cm。
髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎尼胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測(cè)骨盆橫徑的長(zhǎng)度。
粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)晒晒谴致⊥饩壍木嚯x，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測(cè)中骨盆橫徑的長(zhǎng)度。
骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點(diǎn)下1.5cm。此徑線可以間接推測(cè)骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，是骨盆外測(cè)量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測(cè)得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測(cè)得的前臂下端的周徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。
坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用檢查者的拳頭測(cè)量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測(cè)出骨盆出口橫徑的長(zhǎng)度。若此徑值小于8cm時(shí)，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑。
出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明骨盆出口無(wú)明顯狹窄。
恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。
②骨盆內(nèi)測(cè)量
對(duì)角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，又稱真結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測(cè)量時(shí)，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對(duì)角徑值〉12.5cm。測(cè)量時(shí)期以妊娠24～36周、陰道較松軟時(shí)進(jìn)行為宜。
坐骨棘間徑：測(cè)量?jī)勺羌g的距離，正常值約為10cm。
坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。
(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)同時(shí)測(cè)量對(duì)角徑、坐骨棘間徑及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個(gè)月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。
(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以結(jié)合肛診測(cè)得出口后矢狀徑。
4.輔助檢查：除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：
(1)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測(cè)定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。
(2)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。
(3)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測(cè)孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。
第25題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理;
1.子宮收縮
最簡(jiǎn)單的方法是由助產(chǎn)人員以一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。
用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強(qiáng)度、頻率和每次宮縮持續(xù)時(shí)間，是較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。監(jiān)護(hù)儀有外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種類(lèi)型。外監(jiān)護(hù)臨床上最常用。
2.胎心
(1)用聽(tīng)診器于潛伏期在宮縮間歇時(shí)每隔1～2小時(shí)聽(tīng)胎心一次。進(jìn)入活躍期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽(tīng)胎心一次，每次聽(tīng)診1分鐘。
(2)用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，多用外監(jiān)護(hù)，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。
第一產(chǎn)程后半期，宮縮時(shí)胎兒一時(shí)性缺氧，胎心率減慢，但每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心率迅速恢復(fù)原來(lái)水平。
3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降
產(chǎn)程圖中宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm。此期間擴(kuò)張速度較慢，平均每2～3小時(shí)擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10cm。此期間擴(kuò)張速度明顯加快，約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)，可疑有難產(chǎn)因素存在�；钴S期又劃分3期，最初是加速期，是指從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí);接著是最大加速期，是指從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時(shí);最后是減速期，是指從宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘，然后進(jìn)入第二產(chǎn)程。
胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘時(shí)，以“0”表達(dá);在坐骨棘平面上1cm時(shí)，以“-1”表達(dá);在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以“+1”表達(dá)，余依此類(lèi)推。
4.破膜
胎膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂，前羊水流出。若先露為胎頭，羊水呈黃綠色混有胎糞，應(yīng)立即行陰道檢查，注意有無(wú)臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清而胎頭浮未入盤(pán)時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。
5.血壓
于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次。
6.飲食
鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。
7.活動(dòng)與休息
臨產(chǎn)后，可以病房?jī)?nèi)適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開(kāi)全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。
8.排尿與排便
臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，若初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮很強(qiáng)估計(jì)一小時(shí)內(nèi)即將分娩以及患嚴(yán)重心臟病等，均不宜灌腸。
9.肛門(mén)檢查
臨產(chǎn)后，應(yīng)適時(shí)在宮縮時(shí)行肛門(mén)檢查(簡(jiǎn)稱肛查)。臨產(chǎn)初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查可以了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度(其直徑以cm或橫指計(jì)算，一橫指相當(dāng)于2cm)，是否已破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。
10.陰道檢查
應(yīng)在嚴(yán)密消毒后進(jìn)行。陰道檢查能直接膜清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門(mén)確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4～6小時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。
11.其他
外陰部應(yīng)剃除，并用肥皂水和溫開(kāi)水清洗;初產(chǎn)婦及有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測(cè)量。
第26題
試題答案：E
第27題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：急性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷;
急性腎小球腎炎診斷主要依據(jù)：
1.前驅(qū)感染史：一般起病前有皮膚或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;
2.表現(xiàn)為血尿、水腫、少尿、高血壓，尿常規(guī)血尿伴蛋白尿，可見(jiàn)顆�；蛲该鞴苄�;
3.血清補(bǔ)體下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具備上述特征者可診斷，但應(yīng)注意病毒所致急性腎炎者可能前驅(qū)期短，一般為3～5天，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，C3不降低，ASO(抗鏈球菌溶血素O)不增高，預(yù)后好。
本病尚需與下列疾病相鑒別：
(1)慢性腎炎急性發(fā)作：大多數(shù)慢性腎炎，往往隱匿起病，急性發(fā)作常繼發(fā)于急性感染后，前驅(qū)期往往較短，1～2日即出現(xiàn)水腫、少尿、氮質(zhì)血癥等癥狀，嚴(yán)重者尚可能伴有貧血、高血壓、腎功能持續(xù)不好轉(zhuǎn)，平時(shí)可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。
(2)急進(jìn)性腎炎：起病初與急性腎炎難鑒別;本病在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性腎功能不全可幫助鑒別，必要時(shí)采用腎穿刺病理檢查，如表現(xiàn)為新月體腎炎可資鑒別。
(3)急性尿路感染：尿常規(guī)可出現(xiàn)紅細(xì)胞，但常伴白細(xì)胞及膿細(xì)胞，部分患者有發(fā)熱及尿路刺激征，中段尿培養(yǎng)可確診，常常補(bǔ)體正常。
(4)膜增生性腎炎：常以急性腎炎起病，但常常蛋白尿明顯，血清補(bǔ)體持續(xù)下降(大于8周)，疾病恢復(fù)不及急性腎炎好，必要時(shí)予腎穿刺活檢明確診斷。
(5)IgA腎�。褐饕苑磸�(fù)發(fā)作性血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，ASO、C3往往正常，腎活檢可以明確診斷。
(6)繼發(fā)性腎炎：如地敏性紫瘢腎炎，狼瘡性腎炎，乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎等。
第28題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：血象特點(diǎn);
小兒各年齡的血象不同，有其特點(diǎn)。
1.紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量
紅細(xì)胞生成素特異性調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成，其主要的作用是誘導(dǎo)干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞系。由于胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，故紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量較高，出生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)(5.0～7.0)10/L，血紅蛋白量150～220g/L，未成熟兒可稍低。生后隨著自主呼吸的建立，血氧含量增加，促***生成素減少，致骨髓暫時(shí)性造血功能降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，胎兒紅細(xì)胞壽限較短，因而，紅細(xì)胞破壞較多(生理性溶血)。加之?huà)雰荷L(zhǎng)發(fā)育迅速，血循環(huán)量迅速增加等因素，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量逐漸減低。至生后2～3個(gè)月時(shí)紅細(xì)胞數(shù)降至3.0，血紅蛋白量降至110g/L左右，出現(xiàn)輕度貧血，稱為“生理性貧血”�！吧硇载氀背首韵扌越�(jīng)過(guò)，3個(gè)月以后，紅細(xì)胞生成素的生成增加，紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量又緩慢增加。
2.白細(xì)胞數(shù)與分類(lèi)
(1)白細(xì)胞總數(shù)：初生時(shí)為(15～20)×109/L，然后逐漸下降，1周時(shí)平均為12×109/L。嬰兒期白細(xì)胞數(shù)維持在10×109/L左右，8歲以后接近成人水平。
(2)白細(xì)胞分類(lèi)：主要是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例的變化。出生時(shí)中性粒細(xì)胞約占0.65，淋巴細(xì)胞約占0.30.隨著白細(xì)胞總數(shù)的下降，中性粒細(xì)胞比例也相應(yīng)下降，生后4～6天時(shí)兩者比例約相等;以后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.35，至4～6歲時(shí)兩者又相等;7歲后白細(xì)胞分類(lèi)與成人相似。初生兒末梢血液中也可出現(xiàn)少量幼稚中性粒細(xì)胞，但數(shù)天內(nèi)消失。
3.血小板數(shù)：血小板數(shù)與成人相似，約為(150～250)×109/L。
4.血紅蛋白的種類(lèi)
構(gòu)成血紅蛋白分子的多肽鏈共有5種，分別稱為α、β、γ、δ、ε鏈。不同的血紅蛋白分子是由不同的多肽鏈組成的。在胚胎、胎兒、兒童和成人的紅細(xì)胞內(nèi)，正常情況下可發(fā)現(xiàn)6種不同的血紅蛋白分子：胚胎期的血紅蛋白為Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎兒期的血紅蛋白為HbF(α2γ2);成人血紅蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。
血紅蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3個(gè)月時(shí)消失，并為HbF所代替。胎兒6個(gè)月時(shí)HbF占90%，而HbA僅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生時(shí)HbA70%，HbA約占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速為HbA所代替，1歲時(shí)HbF不超過(guò)5%，至2歲時(shí)不超過(guò)2%。成人的Hb絕大部分為HbA，約占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超過(guò)2%。
5.血容量
小兒血容量相對(duì)較成人多，新生兒血容量約占體重的10%，平均300ml。兒童約占體重的8%～10%。成人血容量占體重的6%～8%。
第29題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：醫(yī)學(xué)心理學(xué)的概念、性質(zhì)及地位;
醫(yī)學(xué)心理學(xué)是醫(yī)學(xué)與心理學(xué)聯(lián)系的橋梁，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)英格爾在《Science》提出的向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化的觀念。
1.概念
醫(yī)學(xué)心理學(xué)是研究心理社會(huì)因素與健康及其在疾病發(fā)生、預(yù)防、診斷治療和護(hù)理中相互作用規(guī)律的科學(xué)�！搬t(yī)學(xué)心理學(xué)”一詞由德國(guó)人洛采(Lotze)在1852年首次提出。
2.性質(zhì)
醫(yī)學(xué)心理學(xué)是心理學(xué)的分支，是心理學(xué)與醫(yī)學(xué)間的交叉學(xué)科，其性質(zhì)既是自然科學(xué)也是社會(huì)科學(xué)，既是理論科學(xué)也是應(yīng)用學(xué)科。
3.醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位
醫(yī)學(xué)心理學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占據(jù)著重要地位，這可從以下4方面看出：
(1)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變
從生物-心理-社會(huì)三維系統(tǒng)全面看待健康和疾病，對(duì)于疾病的病因、診斷、治療都應(yīng)首先考慮到心理-社會(huì)因素。健康是三維系統(tǒng)整體健康，疾病主要是生活方式不良。
(2)預(yù)防疾病戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變
人類(lèi)疾病過(guò)去以傳染病為主，預(yù)防主要靠環(huán)境衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生;現(xiàn)在以慢性非傳染病為主，預(yù)防則主要靠心理健康和行為衛(wèi)生，即通過(guò)改變不良生活方式、不良行為習(xí)慣為健康生活方式、健康行為來(lái)預(yù)防慢性病。如冠心病的預(yù)防要通過(guò)改變A型行為、高鹽食行為、致胖行為、吸煙行為、不運(yùn)動(dòng)行為等不良行為，同時(shí)心理樂(lè)觀而現(xiàn)實(shí)。
(3)臨床醫(yī)療工作需要
住院病人和門(mén)診病人中約1/3的患者有心理行為問(wèn)題需要診斷和治療。一些有軀體癥狀但經(jīng)各種檢查查不出病灶的所謂功能性疾患的病人，大多為心理疾患或行為疾患患者，這就需要醫(yī)師具有心理學(xué)知識(shí)和技能來(lái)減輕這些病人的痛苦。
4.改善醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)師如不善于人際交往技術(shù)，不了解病人的心理，不重視心理、行為、社會(huì)因素對(duì)健康、疾病的影響，只對(duì)疾病的病灶進(jìn)行治療，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系處理不好。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心問(wèn)題之一是醫(yī)患關(guān)系，只有良好的醫(yī)患關(guān)系才能更好地防治慢性病和處理好臨床中的問(wèn)題。
第30題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：在醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利與道德義務(wù);
1.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德權(quán)利
(1)基本的醫(yī)療權(quán)：人類(lèi)生存的權(quán)利是平等的，享有醫(yī)療保健的權(quán)利也是平等的�；颊叨枷碛谢镜�、合理的診治、護(hù)理的權(quán)利，有權(quán)得到公正、一視同仁的待遇。與病人基本的醫(yī)療權(quán)相對(duì)應(yīng)的是醫(yī)生為病人診治的基本義務(wù)。
患者對(duì)自己所患疾病的有關(guān)情況及預(yù)后有知悉的權(quán)利。病人參與醫(yī)療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)患關(guān)系模型所特別強(qiáng)調(diào)的，也是病人權(quán)利的實(shí)質(zhì)內(nèi)容之一。醫(yī)生應(yīng)該用病人或家屬(包括代理人)能夠聽(tīng)懂的語(yǔ)言，告訴病人有關(guān)診斷、治療和預(yù)后的信息�；颊邔�(duì)疾病的認(rèn)知權(quán)與醫(yī)生的解釋說(shuō)明病情的義務(wù)是相對(duì)應(yīng)的。
(2)知情同意權(quán)和知情選擇權(quán)：知情同意是病人自主權(quán)的一個(gè)最重要而又具體的形式，是醫(yī)學(xué)科研和人體實(shí)驗(yàn)、臨床醫(yī)療領(lǐng)域的基本倫理原則之一。知情同意權(quán)不只是為了爭(zhēng)取病人的合作、增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療效果，而且還體現(xiàn)在對(duì)病人的尊重，并有助于病人自主權(quán)的合理行使。
拒絕治療是病人的自主權(quán)，但這種拒絕首先必須是病人理智的決定。倘若拒絕治療會(huì)給病人帶來(lái)生命危險(xiǎn)或嚴(yán)重后果，醫(yī)生可以否定病人的這一要求。如一個(gè)患急性化膿性闌尾的病人，面臨闌尾穿孔的危險(xiǎn)，但他因懼怕開(kāi)刀而拒絕手術(shù)治療;又如某些自殺未遂的病人，拒絕輸液、洗胃等搶救措施等。對(duì)此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心勸導(dǎo)病人，必要時(shí)通過(guò)家屬或有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)行使特殊干涉權(quán)來(lái)履行義務(wù)。
(3)保護(hù)隱私權(quán)：患者對(duì)于自己生理的、心理的及其他隱私，有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為其保密。病人的病歷及各項(xiàng)檢查報(bào)告、資料不經(jīng)本人同意不能隨意公開(kāi)或使用，病人出于診治疾病的需要使醫(yī)生知曉自己的隱私，但醫(yī)生沒(méi)有權(quán)利泄露病人的隱私，這對(duì)建立相互尊重、相互信任的醫(yī)患關(guān)系是十分重要的。病人要求保護(hù)隱私權(quán)與醫(yī)生的醫(yī)療保密的義務(wù)相對(duì)應(yīng)。
病人有權(quán)要求醫(yī)生為其保守醫(yī)療秘密，但當(dāng)病人的這一權(quán)利對(duì)他人或社會(huì)可能產(chǎn)生危害時(shí)，醫(yī)生的干涉權(quán)或他的社會(huì)責(zé)任可以超越病人的這種權(quán)利要求。如病人患有傳染病，病人有自殺的念頭等情況，盡管病人要求為其保密，醫(yī)生還是應(yīng)根據(jù)具體情況，通知家屬或有關(guān)部門(mén)。
(4)獲得休息和免除社會(huì)責(zé)任權(quán)：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其應(yīng)盡的社會(huì)義務(wù)，不能繼續(xù)承擔(dān)其健康時(shí)承擔(dān)的某些社會(huì)責(zé)任。因此，這些病人有獲得休息和免除社會(huì)責(zé)任的權(quán)利。但病人免除社會(huì)責(zé)任權(quán)是有限度的。
2.醫(yī)患關(guān)系中病人的道德義務(wù)
(1)如實(shí)提供病情和有關(guān)信息：如實(shí)提供病情和有關(guān)信息既是及時(shí)、正確的診斷、治療的前提，也是防止傳染性疾病擴(kuò)散、蔓延的基礎(chǔ)。
(2)在醫(yī)師指導(dǎo)下接受和積極配合醫(yī)生診療。
(3)遵守醫(yī)院規(guī)章制度。
(4)支持醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和醫(yī)學(xué)發(fā)展。
第31題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)2：影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素;
1.濾過(guò)膜
(1)通透性：濾過(guò)膜病變引起通透性增大，可導(dǎo)致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性減小，則可導(dǎo)致少尿。
(2)濾過(guò)面積：人體兩側(cè)腎全部腎小球毛細(xì)血管總面積在1.5m2以上，腎小球病變晚期，腎小球纖維化或玻璃樣變，可使濾過(guò)面積明顯減小而導(dǎo)致少尿。
2.有效濾過(guò)壓
有效濾過(guò)壓二腎小球毛細(xì)血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)，是腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力。
(1)腎小球毛細(xì)血管血壓：腎血流量的自身調(diào)節(jié)可維持腎小球?yàn)V過(guò)不變，但當(dāng)動(dòng)脈血壓降到80mmHg以下時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率將減少。高血壓病晚期，入球小動(dòng)脈口徑由于硬化而縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓可明顯降低，致使腎小球?yàn)V過(guò)率減少而導(dǎo)致少尿。
(2)囊內(nèi)壓：正常情況下，囊內(nèi)壓較穩(wěn)定。腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫或其他原因引起的輸尿管阻塞，都可使腎盂內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致腎小囊內(nèi)壓升高，結(jié)果使得有效濾過(guò)壓降低，濾過(guò)減少。
(3)血漿膠體滲透壓：人體正常情況下變動(dòng)不大，但當(dāng)肝臟病變引起血漿蛋白合成減少或腎病引起大量蛋白尿時(shí)，可使血漿蛋白含量明顯降低，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，有效濾過(guò)壓增加，腎小球?yàn)V過(guò)率也隨之增加。
3.腎血漿流量
正常情況下，腎小球毛細(xì)血管全段并不都有濾液形成。在血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，由于濾液的不斷生成，血漿膠體滲透壓迅速升高，有效濾過(guò)壓也很快下降到零，即達(dá)到濾過(guò)平衡，濾過(guò)在尚未到達(dá)出球小動(dòng)脈端便已停止。腎血漿流量主要影響濾過(guò)平衡的位置，腎血漿流量加大時(shí)，濾過(guò)平衡位置移向出球小動(dòng)脈端，使更長(zhǎng)或全段腎小球毛細(xì)血管都有濾液形成，從而增加腎小球?yàn)V過(guò)量。腎血漿流量減少時(shí)，則發(fā)生相反變化。
第32題
試題答案：D
第33題
試題答案：E
第34題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性心包炎的臨床表現(xiàn);
1.癥狀
(1)心前區(qū)痛：多見(jiàn)于急性非特異性心包炎和感染性心包炎，在結(jié)核性或腫瘤性心包炎則不明顯。它是最初出現(xiàn)的癥狀，其程度和性質(zhì)不一，輕者僅為胸痛，重者呈縮窄性或尖銳性痛。疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部、左肩、左臂等，吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重，有時(shí)在變換體位或吞咽時(shí)出現(xiàn)。
(2)呼吸困難：是滲液性心包炎最突出的癥狀，由肺淤血、肺或支氣管受壓而引起。
(3)其他癥狀：發(fā)熱，與心前區(qū)疼痛同時(shí)出現(xiàn)，干咳、嘶啞、吞咽困難、煩躁不安、呃逆等。
2.體征
(1)纖維蛋白性心包炎：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的特異性體征，與心音無(wú)關(guān)但又蓋過(guò)心音且更接近耳邊，位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3.4肋間最為明顯，在前傾坐位時(shí)較容易聽(tīng)到。有心包積液時(shí)則消失。
(2)滲出性心包炎：①心濁音界向兩側(cè)增大，呈絕對(duì)濁音;②心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音遙遠(yuǎn);④Ewart征，即背部左肩胛角下呈濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右緣第3～6肋間出現(xiàn)實(shí)音;⑥頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸反流征(十)、下肢水腫、腹水等。⑦收縮壓降低，脈壓減小，可出現(xiàn)奇脈。
(3)心臟壓塞：急性心臟壓塞出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓減小、靜脈壓升高，表現(xiàn)為端坐呼吸、呼吸表淺而快，身軀前傾，伴有紫紺等循環(huán)衰竭及休克征象。亞急性或慢性心臟壓塞出現(xiàn)靜脈壓升高，頸靜脈怒張，奇脈。
第35題
試題答案：D
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)1：上消化道出血的病因;
上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。
上消化道出血的病因很多，最常見(jiàn)的有消化道潰瘍、急性胃粘膜損害(胃炎)、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。
1.食管疾病
(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);
(2)食管癌;
(3)食管消化性潰瘍;
(4)食管損傷，包括物理?yè)p傷，化學(xué)損傷及放射性損傷。
2.胃十二指腸疾病
(1)消化性潰瘍;
(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);
(3)胃粘膜脫垂;
(4)胃癌;
(5)十二指腸炎;
(6)促胃液素瘤;
(7)胃手術(shù)后病變(吻合口炎、殘胃炎等);
(8)胃血管異常;
(9)胃淋巴瘤等。
3.空腸疾�。嚎漳cCrohn病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。
4.門(mén)脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病
(1)各種病因所致的肝硬化;
(2)肝門(mén)靜脈阻塞(肝門(mén)靜脈炎及肝門(mén)靜脈血栓形成等);
(3)肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari綜合征)。
5.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
(1)各種原因所致的膽道出血;
(2)胰腺疾病(炎癥或癌腫)累及胃與十二指腸;
(3)動(dòng)脈瘤破裂人食管、胃及十二指腸;④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。
6.全身性疾病
(1)血液病(白血病、DIC等);
(2)尿毒癥;
(3)血管性疾病;
(4)結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎等);
(5)應(yīng)激性潰瘍;
(6)急性感染(流行性出血熱、鉤端螺旋體病等)。
第36題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：上消化道出血的治療;
1.一般急救措施
應(yīng)對(duì)出血性休克采取搶救措施，需臥床休息，保持安靜，平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)病情作嚴(yán)密觀察，包括：(1)嘔血與黑糞情況;(2)神志變化;(3)脈搏、血壓與呼吸情況;(4)肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤;(5)周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況;(6)每小時(shí)尿量;(7)定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞壓積與血尿素氮;(8)必要時(shí)作中心靜脈壓測(cè)定，以及心率與心電圖監(jiān)護(hù)。
2，積極補(bǔ)充血容量
立即配血，快速輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液并測(cè)量中心靜脈壓。輸液應(yīng)采用生理鹽水等各種血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)估計(jì)的失血量來(lái)決定。及早輸入足量全血以恢復(fù)血容量與有效血循環(huán)，最好保持血紅蛋白不低于90～100g/L。對(duì)肝硬化患者宜輸鮮血。注意避免因補(bǔ)液輸血過(guò)多而致肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液量。
3.止血措施
(1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施
�、偎幬镏委煟貉芗訅核貫槌Ｓ盟幬铮饔脵C(jī)制為收縮內(nèi)臟血管，減少門(mén)脈血流量，降低門(mén)脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。與硝酸甘油合用可降低血管加壓素的心臟副作用并協(xié)同降低門(mén)脈壓力。生長(zhǎng)抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量降低門(mén)脈壓力，止血療效肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，幾乎無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用的有14肽天然生長(zhǎng)抑素和8肽生長(zhǎng)抑素。用抑酸劑升高胃內(nèi)pH，減少胃液分泌，可選用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥物;用硫糖鋁等保護(hù)胃粘膜。
�、谌欢夜軌浩戎寡河糜谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血，應(yīng)注意正確用法和嚴(yán)密觀察。
�、蹆�(nèi)鏡下直視止血：經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血灶噴灑或注射各種凝血因子、止血藥物和血管收縮劑;也可采用高頻電凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化劑至曲張的靜脈，應(yīng)注意避免注射后并發(fā)癥。近年還開(kāi)展了食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。
④手術(shù)治療：經(jīng)積極的非手術(shù)治療無(wú)效者，可行手術(shù)治療，也可行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)。
(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施
①抑制胃酸分泌的藥物：血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6時(shí)才能有效發(fā)揮作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，以后者效果較好。
�、趦�(nèi)鏡治療：包括熱探頭止血、高頻電灼、激光、微波、注射止血或使用止血夾等。
�、凼中g(shù)治療：適應(yīng)于內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命者。
④介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血病灶同時(shí)行血管栓塞治療。
第37題
試題答案：B
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn);
1.單純型(紫癜型)
最為常見(jiàn)。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反復(fù)發(fā)生，對(duì)稱分布，可同時(shí)伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹�？稍�7～14日后逐漸消退。
2.腹型(Henoch型)
除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累而產(chǎn)生如惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、便血等消化道癥狀及體征。其中腹痛最為常見(jiàn)，常為陣發(fā)性絞痛，發(fā)作時(shí)伴有腹肌緊張、明顯壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。幼兒可發(fā)生腸套疊。
3.關(guān)節(jié)型(Schonlein型)
除皮膚紫癜外，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙等表現(xiàn)。多發(fā)生于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。
4.腎型
病情最為嚴(yán)重，在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿，偶見(jiàn)水腫、高血壓及腎衰竭等表現(xiàn)。腎損害多發(fā)生于紫癜出現(xiàn)后1周，多在3～4周恢復(fù)，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。
5.混合型
皮膚紫癜合并上述兩種以上臨床表現(xiàn)。
6.其他
少數(shù)患者可因病變累及眼部、腦及腦膜血管出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。
第38題
試題答案：C
試題解析：
本患者近來(lái)有情緒問(wèn)題，被別人發(fā)現(xiàn)昏迷而入院，雖口中有酒味，應(yīng)考慮酒精中毒，但不排除可能服用兩種或兩種以上的毒物，故首選措施仍是洗胃。
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：中毒的治療;
病情危重時(shí)，首先要應(yīng)對(duì)呼吸功能、循環(huán)功能及生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，積極進(jìn)行生命支持，保證生命征穩(wěn)定。
1.洗胃
清除進(jìn)入消化道尚未吸收的毒物。
一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。超過(guò)6小時(shí)后，多數(shù)仍有必要洗胃。對(duì)于吞服強(qiáng)腐蝕性毒物和食道靜脈曲張的患者，一般不宜洗胃。此外，驚厥患者插管可誘發(fā)驚厥，昏迷患者易導(dǎo)致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必須證明胃管確在胃內(nèi)后才能開(kāi)始洗胃。洗胃操作的原則是：先出后進(jìn)，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜過(guò)多，以免促使毒物進(jìn)入腸內(nèi)。洗液總量至少2～5L，甚至可達(dá)6～8L，必要時(shí)還可增多。
洗胃液選擇：可根據(jù)毒物的種類(lèi)不同，選用適當(dāng)?shù)慕舛疚镔|(zhì)。常用的有：①保護(hù)劑：牛奶、蛋清、米湯、植物油等;②溶劑：液體石蠟;③吸附劑：活性炭;④解毒藥：1：5000高錳酸鉀液;⑤中和劑：弱堿及弱酸類(lèi)物質(zhì);⑥沉淀劑：利用化學(xué)反應(yīng)，形成沉淀鹽;⑦對(duì)于不明毒物，最好用溫開(kāi)水洗胃。
2.促進(jìn)已吸收毒物排出
可進(jìn)行利尿、補(bǔ)液、吸氧、血液凈化(包括人工透析、血液灌流、血漿置換)等治療。
3.使用解毒劑
(1)重金屬鹽--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合劑(依地酸鈣鈉)和巰基螯合劑(二硫丙醇、二硫丙磺鈉、二巰丁二鈉));
(2)高鐵血紅蛋白血癥--小劑量美藍(lán)(1～2mg/kg)。小劑量美藍(lán)靜脈注射用于亞硝酸鹽中毒的搶救。美藍(lán)在大劑量時(shí)(5～10mg/kg)則起相反作用，用以治療氰化物中毒;
(3)氰化物--亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法;
(4)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑--阿托品、氯解磷定;
(5)中樞神經(jīng)抑制劑--納洛酮、氟馬西尼等。
(6)急性酒精中毒--納洛酮治療。
4.對(duì)癥治療
重點(diǎn)在于保護(hù)生命臟器，使其恢復(fù)功能。若出現(xiàn)昏迷、肺炎、肺水腫以及循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭，應(yīng)積極采取相應(yīng)的搶救措施，糾正臟器功能障礙，并且根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>
急性中毒的治療原則為：①立即終止接觸毒物;②清除進(jìn)入體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，應(yīng)用特效解毒劑;④對(duì)癥支持治療。
第39題
試題答案：E
第40題
試題答案：A
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)3：內(nèi)分泌疾病所致精神障礙;
1.甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙
甲狀腺功能亢進(jìn)是由多種病因?qū)е录谞钕偎胤置谶^(guò)多而出現(xiàn)的臨床綜合征，精神癥狀可見(jiàn)感知覺(jué)過(guò)敏，注意力不集中，記憶力下降，多言多動(dòng)，緊張，焦慮，易激惹，心悸，胸悶，嚴(yán)重者可出現(xiàn)躁狂狀態(tài);部分患者可出現(xiàn)精神萎靡，抑郁。在感染、應(yīng)激時(shí)可出現(xiàn)甲狀腺危象，此時(shí)的精神癥狀以意識(shí)障礙為主，可有焦慮不安，嗜睡或譫妄，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。治療原則是積極控制甲狀腺功能亢進(jìn)，防止感染;精神癥狀的治療原則是對(duì)癥治療，可選用地西泮、碳酸鋰。
2.甲狀腺功能減退所致精神障礙
甲狀腺功能減退是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致。若疾病始于胎兒期或嬰幼兒期可導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯及軀體發(fā)育不良，臨床上稱為呆小病;兒童期發(fā)病若未得到及時(shí)治療仍可導(dǎo)致智力發(fā)育低下;成年發(fā)病主要表現(xiàn)為記憶減退，反應(yīng)遲鈍，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。甲狀腺素治療具有良好效果，抑郁嚴(yán)重時(shí)可用SSRI類(lèi)抗抑郁藥。在食鹽中加碘是預(yù)防缺碘性甲狀腺功能減退的重要措施。
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