- 相關推薦
醫(yī)療險結算工作實施辦法
根據《省推行基本醫(yī)療保險按病種付費方式結算的指導意見》（人社廳發(fā)〔〕149號）精神，為推進基本醫(yī)療保險付費方式改革，確保省級基本醫(yī)療保險推行按病種付費方式結算試點工作的順利開展，結合實際，特制定本辦法。
一、試點范圍及病種
試點醫(yī)療機構：市第一人民醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院和省康樂醫(yī)院。
試點病種：單純性闌尾炎切除術、腹股溝斜疝修補術、慢性扁桃體炎扁桃體切除術。
二、定額標準
經省職工醫(yī)療保險管理局與試點醫(yī)院談判協(xié)商確定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的試點病種支付標準仍按省衛(wèi)生廳《關于在全省省、州兩級醫(yī)院試行單病種質量及費用控制管理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)〔〕11號）規(guī)定執(zhí)行。具體標準為：
1、三級乙等醫(yī)療機構（市第一人民醫(yī)院）：單純性闌尾炎切除術2850元；腹股溝斜疝修補術2660元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人2375元，兒童3800元。
2、二級甲等醫(yī)療機構（市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、省康樂醫(yī)院）：單純性闌尾炎切除術2400元；腹股溝斜疝修補術2240元；慢性扁桃體炎扁桃體切除術成人20xx元，兒童3200元。
三、個人負擔比例
根據全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，參保人員在試點醫(yī)院治療按病種付費的病種時，在三級醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費由個人負擔（含起付線、自費和自付部分）30%，退休人員由個人負擔25%；在二級醫(yī)院治療的在職人員的醫(yī)療費由個人負擔（含起付線、自費、自付部分）28%，退休人員由個人負擔23%。享受公務員補充醫(yī)療保險待遇的按照相關政策另行補助。
四、結算辦法
試點期間，參�；颊咴谠圏c醫(yī)院發(fā)生的按病種付費的醫(yī)療費用，省職工醫(yī)療保險管理局按規(guī)定的支付標準結算，參保患者只支付個人負擔部分，其它費用按月與試點醫(yī)療機構結算一次。
五、工作要求
�。ㄒ唬┰圏c醫(yī)院診治按病種付費的參保患者時，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的臨床路徑和基本醫(yī)療保險“三個目錄”，不得隨意減少或替換檢查、治療項目。
（二）試點醫(yī)院要加強按病種付費方式改革試點工作的日常管理，每月按時報送《試點醫(yī)院按病種付費方式結算申報表》（見附件）。按病種付費方式結算的所有病歷，由省職工醫(yī)療保險管理局核定確認，所報病歷必須真實、完整、全面。
（三）試點醫(yī)院診治按病種付費參�；颊叩倪^程中，要嚴格按照病種臨床路徑收費標準收費，不能因費用超支而降低服務質量、診治標準，更不得避重就輕，推諉病人。
（四）試點醫(yī)院要嚴格按規(guī)定收費，對按病種付費的參�；颊卟坏昧硇惺杖』蜃兿嗍杖∑渌t(yī)療費用。
�。ㄎ澹┰圏c醫(yī)院對參�；颊叩闹委熯^程中，因出現并發(fā)癥或符合中途轉科（轉院）標準需退出按病種付費的，由試點醫(yī)院提出書面申請，經省職工醫(yī)療保險管理局審核批準后，方可退出。
�。┰圏c醫(yī)院要加強對按病種付費方式結算試點工作的領導，加強與省職工醫(yī)療保險管理局溝通聯系，及時反映試點工作中出現的新情況、新問題，不斷總結試點工作經驗，為全面推進基本醫(yī)療保險付費方式改革奠定基礎。
【醫(yī)療險結算工作實施辦法】相關文章：
學院年級學風建設工作實施辦法03-07
廣州公積金的實施辦法-辦法03-06
車船稅實施辦法12-18
武術進校園實施辦法02-28
車船稅實施辦法[通用]12-18
人大監(jiān)督基層執(zhí)法機構實施辦法03-06
教職工培訓進修實施辦法12-19
廣東省計量實施辦法-辦法03-06
工程結算書03-12