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普通外科學(xué)主治醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)輔導(dǎo)：靜脈疾病
靜脈疾病是常見(jiàn)的周?chē)芗膊�，好發(fā)于下肢。主要分為兩類(lèi)：下肢靜脈逆流性疾病，如單純性下肢靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全;下肢靜脈回流障礙性疾病，如下肢深靜脈血栓形成等。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的普通外科學(xué)主治醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)輔導(dǎo)：靜脈疾病。
靜脈疾病
靜脈疾病比動(dòng)脈疾病更為常見(jiàn)，好發(fā)于下肢。主要分為兩類(lèi)：下肢靜脈逆流性疾病，如下肢慢性靜脈功能不全，包括原發(fā)性下肢靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全;下肢靜脈回流障礙性疾病，如下肢深靜脈血栓形成。靜脈的解剖與血流動(dòng)力學(xué)具有不同于動(dòng)脈的特性，在靜脈疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要影響。
一、解剖結(jié)構(gòu)與血流動(dòng)力學(xué)
下肢靜脈解剖下肢靜脈由淺靜脈、深靜脈、交通靜脈和肌肉靜脈組成。①淺靜脈，有大、小隱靜脈兩條主干。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿屈側(cè)中線(xiàn)并穿人深筋膜，注人腘靜脈，可有一上行支注人大隱靜脈。大隱靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過(guò)卵圓窩注人股總靜脈。大隱靜脈在膝平面下，分別由前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分支與小隱靜脈交通;于注人股總靜脈前，主要有五個(gè)分支：陰部外靜脈、腹壁淺靜脈、旋骼淺靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。② 深靜脈，小腿深靜脈由脛前、脛后和排靜脈組成。脛后靜脈與胖靜脈匯合成一短段的脛腓干，后者與脛前靜脈組成腘靜脈，經(jīng)腘窩進(jìn)人內(nèi)收肌管裂孔上行為股淺靜脈。在小粗隆平面，股深靜脈與股淺靜脈匯合為股總靜脈，于腹股溝韌帶下緣移行為骼外靜脈。③ 小腿肌靜脈，分為：排腸肌靜脈和比目魚(yú)肌靜脈，直接匯人深靜脈。④ 交通靜脈，穿過(guò)深筋膜連接深、淺靜脈。小腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈，多數(shù)位于距足底(13±1 ) cm , (18±1 )cm 和(24±1 ) cm 處;小腿外側(cè)的交通靜脈大多位于小腿中段。大腿內(nèi)側(cè)的交通靜脈大多位于中、下1 / 3 。
靜脈壁結(jié)構(gòu) 靜脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成。內(nèi)膜由內(nèi)皮細(xì)胞與內(nèi)膜下層組成;中膜含有平滑肌細(xì)胞及結(jié)締組織網(wǎng)，與靜脈壁的強(qiáng)弱及收縮功能相關(guān);外膜主要為結(jié)締組織，內(nèi)含供應(yīng)靜脈壁的血管、淋巴管與交感神經(jīng)的終端。與動(dòng)脈相比，靜脈壁薄，肌細(xì)胞及彈性纖維較少，但富含膠原纖維，對(duì)維持靜脈壁的強(qiáng)度起著重要作用。靜脈壁結(jié)構(gòu)異常主要是膠原纖維減少、斷裂、扭曲，使靜脈壁失去應(yīng)有強(qiáng)度而擴(kuò)張。
靜脈瓣膜 瓣膜由兩層內(nèi)皮細(xì)胞折疊而成，內(nèi)有彈力纖維。正常瓣膜為雙葉瓣，每一瓣膜包括瓣葉、游離緣、附著緣和交會(huì)點(diǎn)，與靜脈壁構(gòu)成的間隙稱(chēng)瓣竇。瓣竇部位的靜脈壁較非瓣膜附著部位薄且明顯膨出，使靜脈外形如竹節(jié)狀。越是周?chē)o脈瓣膜數(shù)量越多、排列越密集。靜脈瓣膜具有向心單向開(kāi)放功能，關(guān)閉時(shí)可忍受200 mmHg 以上的逆向壓力，足以阻止逆向血流。瓣膜結(jié)構(gòu)異常可有：先天性，如小瓣膜、裂孔、缺如等;繼發(fā)性，如血栓形成使瓣膜遭致破壞;原發(fā)性，長(zhǎng)期逆向血流沖擊，使瓣膜逐漸變薄、伸長(zhǎng)、撕裂，最后發(fā)生增厚、萎縮。
血流動(dòng)力學(xué) 靜脈系統(tǒng)占全身血量的64%，因此又稱(chēng)為容量血管，起著血液向心回流的通路、貯存血量、調(diào)節(jié)心臟的流出道及皮膚溫度等重要生理功能。在下肢，淺靜脈占回心血量的10%～15% ，深靜脈占85%～90%。下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心回流，主要依賴(lài)于：① 靜脈瓣膜向心單向開(kāi)放功能，起向心導(dǎo)引血流并阻止逆向血流的作用。② 肌關(guān)節(jié)泵(musde and articular pump )的動(dòng)力功能，驅(qū)使下肢靜脈血流向心回流并降低靜脈壓，因此又稱(chēng)“周?chē)呐K(peripheral heart ) ”。③ 其他因素：胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用，對(duì)周?chē)o脈有向心吸引作用;腹腔內(nèi)壓升高及動(dòng)脈搏動(dòng)壓力向鄰近靜脈傳遞，具有促使靜脈回流和瓣膜關(guān)閉的作用。下肢靜脈壓與活動(dòng)與否密切相關(guān)。以踩部平均靜脈壓為例，在靜息態(tài)仰臥位時(shí)僅12～18 mmHg ，坐位時(shí)升至56 mmHg ，立位時(shí)高達(dá)85 mmHg 。下肢活動(dòng)時(shí)，小腿肌泵每次收縮排血量30～40ml ，使肌組織血容量降低50%，足部靜脈壓下降60%～80%。因此長(zhǎng)時(shí)間的靜息態(tài)坐、立位，下肢遠(yuǎn)側(cè)的靜脈處于高壓與疲血狀態(tài)。
病理生理 下肢靜脈疾病的血流動(dòng)力學(xué)主要變化是主干靜脈及毛細(xì)血管壓力增高。前者引起淺靜脈擴(kuò)張，后者造成皮膚微循環(huán)障礙，引起毛細(xì)血管擴(kuò)大和毛細(xì)血管周?chē)准巴ㄍ感栽黾?纖維蛋白原、紅細(xì)胞等滲入組織間隙及毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成;由于纖溶活性降低，滲出的纖維蛋白積聚并沉積于毛細(xì)血管周?chē)纬勺璧K皮膚和皮下組織攝取氧氣和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的屏障，造成局部代謝障礙，導(dǎo)致皮膚色素沉著、纖維化、皮下脂質(zhì)硬化和皮膚萎縮，最后形成靜脈性潰瘍。由于血清蛋白滲出及毛細(xì)血管周?chē)w維組織沉積，引起再吸收障礙和淋巴超負(fù)荷，導(dǎo)致下肢浮腫。小腿下內(nèi)側(cè)的皮膚、皮下組織的靜脈血流，除了部分經(jīng)隱靜脈回流外，主要是經(jīng)交通靜脈直接向深靜脈回流。這一區(qū)域的深靜脈血柱重力最大;交通靜脈又在肌泵下方，當(dāng)肌泵收縮時(shí)所承受的反向壓力最高，容易發(fā)生瓣膜關(guān)閉不全。因此靜脈性潰瘍常特征性地出現(xiàn)于該區(qū)。當(dāng)靜脈內(nèi)壓力增高、淺靜脈開(kāi)始擴(kuò)張時(shí)，外膜內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)末梢受刺激，可有酸脹不適和疼痛感覺(jué)。
二、下肢慢性靜脈功能不全
下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insuffiCiency , CVI )是一組由靜脈逆流引起的病征，除了下肢沉重、疲勞、脹痛等癥狀外，臨床表現(xiàn)有七類(lèi)：有自覺(jué)癥狀，但無(wú)明顯體征;毛細(xì)靜脈擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張;淺靜脈曲張;踝部和(或)小腿浮腫;皮膚改變：色素沉著、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化或萎縮;皮膚改變及已愈合的潰瘍;皮膚改變及活動(dòng)期靜脈性潰瘍。根據(jù)病因可分為三類(lèi)：先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常;原發(fā)性淺靜脈或深靜脈瓣膜功能不全;繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全(深靜脈血栓形成后，靜脈外來(lái)壓迫等)。根據(jù)病變涉及的范圍分為三類(lèi)：?jiǎn)渭兝奂皽\靜脈;同時(shí)涉及交通靜脈;淺靜脈、交通靜脈及深靜脈均已累及。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變可以分為：靜脈逆流;靜脈阻塞引起回流障礙;二者兼有。因此除了有明顯下肢浮腫的病人需與淋巴水腫鑒別外，對(duì)以淺靜脈曲張為主癥者，均應(yīng)通過(guò)體檢及多種特殊檢查，從臨床表現(xiàn)、病因分類(lèi)、解剖定位及病理生理改變四個(gè)方面作出判斷。本節(jié)對(duì)原發(fā)性下肢靜脈曲張和原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全詳述如下。
(一)原發(fā)性下肢靜脈曲張(primary lower extremity varicose veins ) 系指僅涉及隱靜脈，淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多見(jiàn)于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)者。
病因和病理生理 靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高，是引起淺靜脈曲張的主要原因。靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜缺陷，與遺傳因素有關(guān)。長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等后天性因素，使瓣膜承受過(guò)度的壓力，逐漸松弛，不能緊密關(guān)閉。循環(huán)血量經(jīng)常超負(fù)荷，亦可造成壓力升高，靜脈擴(kuò)張，而形成相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全。當(dāng)隱—股或隱—腘靜脈連接處的瓣膜遭到破壞而關(guān)閉不全后，就可影響遠(yuǎn)側(cè)和交通靜脈的瓣膜。由于離心愈遠(yuǎn)的靜脈承受的靜脈壓愈高，因此曲張靜脈在小腿部遠(yuǎn)比大腿部明顯。而且病情的遠(yuǎn)期進(jìn)展比開(kāi)始階段迅速。
臨床表現(xiàn)和診斷 原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見(jiàn)，單獨(dú)的小隱靜脈曲張較為少見(jiàn);以左下肢多見(jiàn)，但雙側(cè)下肢可先后發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，下肢沉重、乏力感�？沙霈F(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成。
根據(jù)下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。下列傳統(tǒng)檢查有助于診斷：① 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg 試驗(yàn));病人平臥，抬高患肢使靜脈排空，在大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，迅速釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。應(yīng)用同樣原理，在腘窩部扎止血帶，可以檢測(cè)小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開(kāi)止血帶前，止血帶下方的靜脈在30 秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。② 深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes 試驗(yàn))：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑病人用力踢腿或作下蹬活動(dòng)連續(xù)10 余次，迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。必要時(shí)選用超聲多普勒、容積描記、下肢靜脈壓測(cè)定和靜脈造影檢查等，可以更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)。
原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷，必須排除下列幾種疾病才能確立：① 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對(duì)嚴(yán)重，超聲多普勒檢查或下肢靜脈造影，觀(guān)察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。② 下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：有深靜脈血栓形成病史，淺靜脈擴(kuò)張伴有肢體明顯腫脹。如鑒別診斷仍有困難，應(yīng)作雙功彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查。③ 動(dòng)靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時(shí)可拍及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。
治療 原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療可有下列三種方法。
1.非手術(shù)療法 患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶，借助遠(yuǎn)側(cè)高而近側(cè)低的壓力差，使曲張靜脈處于萎癟狀態(tài)。此外，還應(yīng)避免久站、久坐，間歇抬高患肢。非手術(shù)療法僅能改善癥狀，適用于：① 癥狀輕微又不愿手術(shù)者;② 妊娠期發(fā)病，鑒于分娩后癥狀有可能消失，可暫行非手術(shù)療法;③ 手術(shù)耐受力極差者。
2.硬化劑注射和壓迫療法 利用硬化劑注人排空的曲張靜脈后引起的炎癥反應(yīng)使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留的曲張靜脈。硬化劑注人后，局部用紗布卷壓迫，自足踝至注射處近側(cè)穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，立即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。大腿部維持壓迫1 周，小腿部6 周左右。應(yīng)避免硬化劑滲漏造成組織炎癥、壞死或進(jìn)人深靜脈并發(fā)血栓形成。
3.手術(shù)療法 診斷明確且無(wú)禁忌證者都可施行手術(shù)治療：大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎及主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。已確定交通靜脈功能不全的，可選擇筋膜外、筋膜下或借助內(nèi)鏡作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。
并發(fā)癥及其處理 病程進(jìn)展中可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：
1.血栓性淺靜脈炎 曲張靜脈易引起血栓形成，伴有感染性靜脈炎及靜脈周?chē)�，常遺有局部硬結(jié)與皮膚粘連，可用抗生素及局部熱敷治療。炎癥消退后，應(yīng)施行手術(shù)治療。
2.潰瘍形成 踝周及足靴區(qū)易在皮膚損傷破潰后引起經(jīng)久不愈的潰瘍，愈合后常復(fù)發(fā)。處理方法：創(chuàng)面濕敷，抬高患肢以利回流，較淺的潰瘍一般都能愈合，接著應(yīng)采取手術(shù)治療。較大或較深的潰瘍，經(jīng)上述處理后潰瘍縮小，周?chē)装Y消退，創(chuàng)面清潔后也應(yīng)作手術(shù)治療，同時(shí)作清創(chuàng)植皮，可以縮短創(chuàng)面愈合期。
3.曲張靜脈破裂出血 大多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。可以表現(xiàn)為皮下淤血，或皮膚破潰時(shí)外出血，因靜脈壓力高而出血速度快。抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)可以縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。
(二)原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(primary lower extremity deep veinvalve in sufficiency)是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流，但無(wú)先天性或繼發(fā)性原因，有別于深靜脈血栓形成后瓣膜功能不全及原發(fā)性下肢靜脈曲張。、
病因和病理生理 病因至今尚未明確，發(fā)病因素有：① 瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣松弛，因而不能緊密閉合，造成靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向遠(yuǎn)側(cè)逆流。② 由于持久的超負(fù)荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴(kuò)大、瓣膜相對(duì)短小而關(guān)閉不全，故又稱(chēng)“相對(duì)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全”。③ 深靜脈瓣膜發(fā)育異常或缺如，失去正常關(guān)閉功能。④ 小腿肌關(guān)節(jié)泵軟弱，泵血無(wú)力，引起靜脈血液積聚，導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。股淺靜脈第一對(duì)瓣膜直接承受近側(cè)深靜脈逆向血流沖擊，常最先出現(xiàn)關(guān)閉不全，隨著病程進(jìn)展，將順序影響遠(yuǎn)側(cè)瓣膜關(guān)閉功能。大隱靜脈位置較淺而缺乏肌保護(hù)，所以當(dāng)股淺靜脈瓣膜破壞時(shí)，大隱靜脈瓣膜多已失去功能，因而兩者往往同時(shí)存在。股深靜脈開(kāi)口比較斜向外方，受血柱重力的影響較小，受累及可能較遲。
臨床表現(xiàn)和診斷 除了淺靜脈曲張外，根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度可分為：① 輕度：久站后下肢沉重不適，踝部輕度浮腫。② 中度：輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，單個(gè)小潰瘍。下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。③ 重度：短時(shí)間活動(dòng)后即出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明顯并累及小腿，伴有廣泛色素沉著、濕疹或多個(gè)、復(fù)發(fā)性潰瘍(已愈合或活動(dòng)期)。
鑒于淺靜脈曲張是多種疾病的主要癥狀，因此需作深靜脈瓣膜功能不全檢查方能明確診斷。
1.靜脈造影 下肢靜脈順行造影顯示下列特點(diǎn)：深靜脈全程通暢，明顯擴(kuò)張;瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)而呈直筒狀;Valsalva 屏氣試驗(yàn)時(shí)，可見(jiàn)含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心端向瓣膜遠(yuǎn)側(cè)逆流。在下肢靜脈逆行造影中，根據(jù)造影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流的范圍，分為如下五級(jí)：0級(jí)，無(wú)造影劑向遠(yuǎn)側(cè)泄漏;Ⅰ級(jí)，造影劑逆流不超過(guò)大腿近端;Ⅱ級(jí)，造影劑逆流不超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面;Ⅲ級(jí)，造影劑逆流超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面;Ⅳ級(jí)，造影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流至小腿深靜脈，甚至達(dá)踝部。0級(jí)，示瓣膜關(guān)閉功能正常;Ⅰ～Ⅱ級(jí)逆流，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)加以判斷;Ⅲ～Ⅳ 級(jí)，表示瓣膜關(guān)閉功能明顯損害。
2.下肢活動(dòng)靜脈壓測(cè)定可間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查。正常時(shí)，站立位活動(dòng)后足背淺靜脈壓平均為10～30 mmHg ，原發(fā)性下肢靜脈曲張為25～40 mmHg。深靜脈瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，高達(dá)55～85 mmHg。
3.超聲多普勒檢查可以觀(guān)察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)及有無(wú)逆向血流。原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全應(yīng)與深靜脈血栓形成后綜合征相鑒別，二者臨床表現(xiàn)相似，但處理方法不盡相同。鑒別要點(diǎn)：前者，無(wú)深靜脈血栓形成病史，淺靜脈曲張局限于下肢，PertheS 試驗(yàn)陰性，下肢靜脈造影示深靜脈通暢、擴(kuò)張、呈直筒狀、瓣膜影模糊;深靜脈血栓形成后綜合征，有深靜脈血栓形成病史，淺靜脈曲張范圍廣泛、可涉及下腹壁，PertheS 試驗(yàn)大部分陽(yáng)性，下肢靜脈造影示深靜脈部分或完全再通、形態(tài)不規(guī)則、側(cè)支開(kāi)放、瓣膜影消失。
治療 凡診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級(jí)以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮施行深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：① 股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)：通過(guò)縫線(xiàn)，將松弛的瓣膜游離緣予以縮短，使之能合攏關(guān)閉。② 股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)：通過(guò)靜脈壁的縫線(xiàn)，使兩個(gè)瓣葉附著線(xiàn)形成的夾角，由鈍角回復(fù)至正常的銳角，恢復(fù)閉合功能。③ 股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)：在正常情況下，瓣竇寬徑大于非瓣竇部位靜脈寬徑，因而利用縫線(xiàn)、組織片或人工織物包繞于靜脈外，縮小其管徑，恢復(fù)瓣竇與靜脈的管徑比例，瓣膜關(guān)閉功能隨之恢復(fù)。④ 帶瓣膜靜脈段移植術(shù)：在股淺靜脈近側(cè)植人一段帶有正常瓣膜的靜脈，借以阻止血液逆流。⑤ 半鍵肌—股二頭肌拌腘靜脈瓣膜代替術(shù)：手術(shù)原理是構(gòu)建半腿肌—股二頭肌U 形鍵袢，置于腘動(dòng)靜脈之間，利用肌袢間歇收縮與放松，使腘靜脈獲得瓣膜樣功能。由于深靜脈瓣膜關(guān)閉不全同時(shí)伴有淺靜脈曲張，因此需要同時(shí)作大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈剝脫，已有足靴區(qū)色素沉著或潰瘍者，尚需作交通靜脈結(jié)扎術(shù)。
三、深靜脈血栓形成
深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis , DVT )是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時(shí)治療，急性期可并發(fā)肺栓塞(致死性或非致死性)，后期則因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見(jiàn)于下肢。
病因和病理 1946 年，Virchow 提出：靜脈損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。損傷可造成內(nèi)皮脫落及內(nèi)膜下層膠原裸露，或靜脈內(nèi)皮及其功能損害，引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。造成血流緩慢的外因有：久病臥床，術(shù)中、術(shù)后以及肢體固定等制動(dòng)狀態(tài)及久坐不動(dòng)等。此時(shí)，因靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞粘附分子表達(dá)，白細(xì)胞粘附及遷移，促成血栓形成。血液高凝狀態(tài)見(jiàn)于：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期服用避孕藥、腫瘤組織裂解產(chǎn)物等，使血小板數(shù)增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。典型的血栓包括：頭部為白血栓，頸部為混合血栓，尾部為紅血栓。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長(zhǎng)蔓延。其后，在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解的碎片成為栓子，隨血流進(jìn)人肺動(dòng)脈引起肺栓塞。但血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機(jī)化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。同時(shí)，靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征。
臨床表現(xiàn)和分型 深靜脈是血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起遠(yuǎn)端靜脈回流障礙的癥狀。按照血栓形成的發(fā)病部位，主要臨床表現(xiàn)分述如下。
1.上肢深靜脈血栓形成 局限于腋靜脈，前臂和手部腫脹、脹痛。發(fā)生在腋—鎖骨下靜脈，整個(gè)上肢腫脹，患側(cè)肩部、鎖骨上和前胸壁淺靜脈擴(kuò)張。上肢下垂時(shí)，腫脹和脹痛加重;抬高后減輕。
2.上、下腔靜脈血栓形成 上腔靜脈血栓形成大多數(shù)起因于縱隔器官或肺的惡性腫瘤。除了有上肢靜脈回流障礙的臨床表現(xiàn)外，并有面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹。頸部、前胸壁、肩部淺靜脈擴(kuò)張，往往呈廣泛性并向?qū)?cè)延伸，胸壁的擴(kuò)張靜脈血流方向向下。常伴有頭痛、頭脹及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和原發(fā)疾病的癥狀。下腔靜脈血栓形成，多系下肢深靜脈血栓向上蔓延所致。其臨床特征為雙下肢深靜脈回流障礙，軀干的淺靜脈擴(kuò)張，血流方向向頭端。當(dāng)血栓累及下腔靜脈肝段，影響肝靜脈回流時(shí)，則有布一加綜合征的臨床表現(xiàn)(見(jiàn)第四十二章)。
3.下肢深靜脈血栓形成 最為常見(jiàn)，根據(jù)發(fā)病部位及病程，可作如下分型。
( 1 )根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型：① 中央型，即髂—股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。② 周?chē)�，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛，由于髂—股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重;小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛(Homans 征陽(yáng)性)。③ 混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速(股白腫)。 如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色(股青腫)，如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。
( 2 )根據(jù)臨床病程演變分型：下肢深靜脈血栓形成后，隨著病程的延長(zhǎng)，從急性期逐漸進(jìn)人慢性期。根據(jù)病程可以分成以下四型：① 閉塞型。疾病早期，深靜脈腔內(nèi)阻塞，以下肢明顯腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈擴(kuò)張，一般無(wú)小腿營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。② 部分再通型。病程中期，深靜脈部分再通。此時(shí)，肢體腫脹與脹痛減輕，但淺靜脈擴(kuò)張更明顯，或呈曲張，可有小腿遠(yuǎn)端色素沉著出現(xiàn)。③ 再通型。病程后期，深靜脈大部分或完全再通，下肢腫脹減輕但在活動(dòng)后加重，明顯的淺靜脈曲張、小腿出現(xiàn)廣泛色素沉著和慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。④ 再發(fā)型。在已再通的深靜脈腔內(nèi)，再次急性深靜脈血栓形成。
檢查和診斷 一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴(kuò)張，都應(yīng)疑及下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)不同部位深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)，一般不難作出臨床診斷。下列檢查有助于確診和了解病變的范圍。
1.超聲多普勒檢查 采用超聲多普勒檢測(cè)儀，利用壓力袖阻斷肢體靜脈，放開(kāi)后記錄靜脈最大流出率，可以判斷下肢主干靜脈是否有阻塞。雙功彩色超聲多普勒可顯示靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮，或無(wú)血流等血栓形成的征象。如重復(fù)檢查，可觀(guān)察病程變化及治療效果。
2.放射性核素檢查 靜脈注射125I 纖維蛋白原，能被新鮮血栓攝取，含量超過(guò)等量血液攝取量的5 倍，因而能檢出早期的血栓形成，可用于高危病人的篩選檢查。
3.下肢靜脈順行造影 能顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷。主要的X 線(xiàn)征象為：① 閉塞或中斷：深靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影，或出現(xiàn)造影劑在靜脈某一平面突然受阻的征象。一般說(shuō)來(lái)，見(jiàn)于血栓形成的急性期。② 充盈缺損：主干靜脈腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀或類(lèi)圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線(xiàn)狀造影劑顯示形成“軌道癥”，是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。③ 再通：靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多枝狀，部分可顯示擴(kuò)張，甚至擴(kuò)張扭曲狀。上述征象見(jiàn)于血栓形成的中、后期。④ 側(cè)支循環(huán)形成：鄰近阻塞靜脈的周?chē)�，有排列不�?guī)則的側(cè)支靜脈顯影。大、小隱靜脈是重要的側(cè)支，呈明顯擴(kuò)張。
預(yù)防和治療 手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)是發(fā)病的高危因素，給予抗凝、祛聚藥物，鼓勵(lì)病人作四肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和早期離床活動(dòng)，是主要的預(yù)防措施。治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)取栓兩類(lèi)，應(yīng)根據(jù)病變類(lèi)型和實(shí)際病期而定。
1.非手術(shù)治療 包括：① 一般處理。臥床休息、抬高患肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。病情允許時(shí)，著醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶后起床活動(dòng)。② 祛聚藥物。如阿司匹林、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、丹參等，能擴(kuò)充血容量、降低血粘度，防治血小板聚集，常作為輔助治療。③ 抗凝治療(anticoagulant therapy )�？鼓幬锞哂薪档蜋C(jī)體血凝功能，預(yù)防血栓形成、防止血栓繁衍，以利血栓形成的靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素(分子量<6000 )靜脈或皮下注射，達(dá)到低凝狀態(tài)后改用香豆素衍化物(如華法林)口服，一般維持2 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。④ 溶栓治療(thrombolysis )。鏈激酶(streptokinase , SK )、尿激酶(urokinase , UK )、組織型纖溶酶原激活劑(tissuotype plasminogen activate , t -PA )等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達(dá)到溶解血栓的治療目的�？山�(jīng)外周靜脈滴注，或經(jīng)插至血栓頭端的靜脈導(dǎo)管直接給藥。早期(2～3 天)的溶栓效果優(yōu)于病期較長(zhǎng)者，病程較長(zhǎng)(10～15 天)，也可試用本法。根據(jù)靜脈開(kāi)放的比例評(píng)價(jià)溶栓治療的效果：Ⅰ級(jí)<50 % , Ⅱ級(jí)>50 % ,Ⅲ級(jí)完全溶解。
出血是抗凝、溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，且劑量的個(gè)體差異很大，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察凝血功能的變化：凝血時(shí)間(CT )不超過(guò)正常(8～12 分)的2～3 倍，活化部分凝血時(shí)間( APTT )延長(zhǎng)1.5～2.5 倍，凝血酶時(shí)間(TT )不超過(guò)60 秒(正常16～18 秒)，凝血酶原時(shí)間(PT )不超過(guò)對(duì)照值1.35～1.5 倍，INR ( international normaliged ritio )控制在2.0一3 . 0。纖溶治療時(shí)，尚需測(cè)定纖維蛋白原，不應(yīng)低于0.6～1. 0g / L (正常2～4g / L )。一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，除了停藥外，應(yīng)采用硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素、維生素K1對(duì)抗口服抗凝劑;使用10% 6—氨基乙酸、纖維蛋白原制劑或輸新鮮血，對(duì)抗纖溶治療引起的出血。
2.手術(shù)療法 取栓術(shù)(thrombectomy )最常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂—股靜脈血栓形成的早期病例。鑒于臨床和實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為：發(fā)病后3 天內(nèi)，血栓與靜脈內(nèi)腔面尚無(wú)明顯粘連，超過(guò)5 天則粘連明顯，因此取栓術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病后3～5 天內(nèi)。對(duì)于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫，即使病期較長(zhǎng)，也可施以手術(shù)取栓力求挽救肢體。手術(shù)方法主要是采用Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔用抗凝、祛聚療法2 個(gè)月，防止再發(fā)。
并發(fā)癥和后遺癥 深靜脈血栓如脫落進(jìn)人肺動(dòng)脈，可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可以致死，應(yīng)十分重視。對(duì)已有肺栓塞發(fā)生史、血栓頭端跨人下腔靜脈及需行靜脈腔內(nèi)操作可能造成血栓脫落等情況下，應(yīng)考慮放置下腔靜脈濾網(wǎng)，防止肺栓塞的發(fā)生。
深靜脈血栓形成后，隨著血栓機(jī)化及再通過(guò)程的進(jìn)展，靜脈回流障礙的癥狀逐漸減輕，而因深靜脈瓣膜破壞造成的靜脈逆流癥狀逐漸加重，后遺深靜脈血栓形成后綜合征，處理方法根據(jù)病變類(lèi)型而異。閉塞為主者，以前述非手術(shù)療法為主。髂、股靜脈閉塞而股靜脈通暢者，在病情穩(wěn)定后可作恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)，使患肢遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血，通過(guò)轉(zhuǎn)流的大隱靜脈向健側(cè)股靜脈回流。局限于股靜脈阻塞者，可作同側(cè)大隱靜脈股—腘(脛)靜脈旁路術(shù)。已完全再通者，因深靜脈瓣膜破壞，靜脈逆流已成為主要病變，可采用原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全所介紹的手術(shù)方法治療。凡有淺靜脈曲張及足靴區(qū)潰瘍者，應(yīng)作曲張靜脈剝脫和交通靜脈結(jié)扎術(shù)。
第五節(jié) 動(dòng)靜脈瘺
動(dòng)脈與靜脈間出現(xiàn)不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)的異常短路通道，即形成動(dòng)靜脈瘺，可分為兩類(lèi)：先天性動(dòng)靜脈瘺(Congenital arteriovenous fistula ) ，起因于血管發(fā)育異常;后天性，大多數(shù)由創(chuàng)傷引起，故又稱(chēng)損傷性動(dòng)靜脈瘺(traumatic arteriovenous fistula )。本病多見(jiàn)于四肢。先天性動(dòng)靜脈瘺常為多發(fā)性，瘺口細(xì)小;往往影響骨骼及肌，受累肢體出現(xiàn)形態(tài)和營(yíng)養(yǎng)障礙性改變;對(duì)全身血液循環(huán)的影響較小。損傷性動(dòng)靜脈瘺一般為單發(fā)且瘺口較大，高壓的動(dòng)脈血流通過(guò)瘺口直接進(jìn)人靜脈向心回流，因而造成：① 靜脈壓升高，管壁增厚、管腔擴(kuò)大、迂曲，靜脈瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致周?chē)o脈高壓的臨床表現(xiàn)。②瘺口近側(cè)動(dòng)脈因代償性血流量增加而繼發(fā)性擴(kuò)大，瘺口遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈則因血流量減少而變細(xì)，出現(xiàn)遠(yuǎn)端組織缺血的臨床表現(xiàn)。③對(duì)全身血液循環(huán)產(chǎn)生明顯影響。周?chē)茏枇档�，中心�?dòng)脈壓隨之下降;動(dòng)脈血流經(jīng)瘺口分流及遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血，促使心率加速，以維持有效的周?chē)h(huán);回心血流增加，繼發(fā)心臟擴(kuò)大，最終導(dǎo)致心力衰竭。
一、先天性動(dòng)靜脈瘺
病因和分類(lèi) 在胎兒血管發(fā)育的中期，動(dòng)脈不僅與伴隨靜脈同行，且與周?chē)拿?xì)血管間有廣泛的吻合。出生后，上述吻合支逐漸閉合，動(dòng)、靜脈各行其道。如果原始的叢狀血管結(jié)構(gòu)殘存，即成大小、數(shù)目和瘺型不一的動(dòng)、靜脈間異常通道。在嬰幼兒期呈隱匿狀態(tài)，至學(xué)齡期，尤其是進(jìn)人發(fā)育期后，隨著活動(dòng)量增加而迅速發(fā)展和蔓延，可以侵犯鄰近的肌肉、骨骼及神經(jīng)等組織。病理上可以分為三種類(lèi)型：① 干狀動(dòng)靜脈痰：在動(dòng)、靜脈主干間有一個(gè)或多個(gè)細(xì)小瘺口，伴有淺靜脈擴(kuò)張或曲張、震顫及雜音。② 瘤樣動(dòng)靜脈疹：在動(dòng)、靜脈主干的分支間存在瘺口，伴有局部血管瘤樣擴(kuò)大的團(tuán)塊。③ 混合型：兼有上述兩種病理改變。
臨床表現(xiàn) 在嬰幼兒期，一般無(wú)明顯癥狀，或僅有輕度軟組織肥厚。至發(fā)育期可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)，主要有：① 由于動(dòng)、靜脈血流量增加，刺激骨髓，致使患肢增長(zhǎng)，軟組織肥厚，伴有脹痛。因兩側(cè)下肢長(zhǎng)短不一可以出現(xiàn)跛行、骨盆傾斜及脊柱側(cè)曲。② 患肢皮膚溫度明顯升高，多汗，可以伴有皮膚紅色斑塊狀血管瘤。③ 由于靜脈高壓導(dǎo)致淺靜脈曲張，色素沉著，濕疹，甚至形成靜脈性潰瘍，或因遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血致組織壞死。在皮膚破損時(shí)可以引發(fā)嚴(yán)重出血。
檢查和診斷 根據(jù)典型的臨床癥狀：出生后或自幼即出現(xiàn)下肢軟組織較肥厚，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加重，并有肢體粗大，增長(zhǎng)，皮溫升高，多汗等，即可作出臨床診斷。下列檢查有助于作出診斷：① 周?chē)o脈壓明顯升高，靜脈血含氧量增高。② 患肢X 線(xiàn)平片可見(jiàn)骨骼增長(zhǎng)，增粗。③ 動(dòng)脈造影顯示：患肢動(dòng)脈主干增粗，血流加快;動(dòng)脈分支增多，紊亂且呈扭曲狀;靜脈早期顯影。
治療 局限的先天性動(dòng)靜脈矮，手術(shù)切除或瘺口結(jié)扎效果較好。范圍廣泛的多發(fā)性瘺，定位困難，而且可以是多支主干動(dòng)脈與靜脈間存在交通，因此手術(shù)難以徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)。當(dāng)骨骺尚未閉合，雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差異大且有明顯跛行者，可考慮作患肢骨髓抑制術(shù)。以脹痛為主要癥狀者，可使用彈性長(zhǎng)襪，以減輕癥狀。并發(fā)下肢靜脈性潰瘍者，可作潰瘍周?chē)o脈剝脫和筋膜下交通靜脈結(jié)扎，以改善局部靜脈淤血，促使?jié)冇�。個(gè)別病情嚴(yán)重的，可根據(jù)造影提示，沿主干動(dòng)脈解剖并結(jié)扎動(dòng)靜脈間吻合支，或經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞相關(guān)的動(dòng)脈分支，可獲得一段時(shí)期的癥狀緩解。
二、損傷性動(dòng)靜脈瘺
病因和分類(lèi) 大多數(shù)由貫通傷引起，如刺傷，槍彈傷，及金屬碎片等，毗鄰的動(dòng)靜脈同時(shí)損傷并形成交通，稱(chēng)直接瘺。如動(dòng)靜脈的創(chuàng)口間存在血腫，在血腫機(jī)化后形成囊形或管狀的動(dòng)脈和靜脈間的交通，稱(chēng)間接瘺。損傷的動(dòng)、靜脈可形成瘤樣擴(kuò)張。少數(shù)見(jiàn)于動(dòng)脈瘤破入鄰近靜脈，或因血管壁細(xì)菌感染破潰導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺。
臨床表現(xiàn) 根據(jù)病程分為：①急性期：損傷局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，大多有震顫和雜音。多數(shù)病人在瘺的遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍可拍及搏動(dòng)。②慢性期：由于高壓的動(dòng)脈血經(jīng)瘺直接灌注靜脈，使靜脈壓力升高，局部癥狀往往十分典型：沿瘺口的兩側(cè)可以聽(tīng)到粗糙連續(xù)的血管雜音，鄰近瘺的靜脈明顯擴(kuò)張，并有血管雜音及震顫，皮膚溫度升高。在遠(yuǎn)離瘺的部位，尤其在足端，因動(dòng)脈供血量減少和靜脈淤血，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性變化，如皮膚光薄、色素沉著、潰瘍形成等。瘺口越大，離心臟越近，發(fā)生瘺的動(dòng)脈口徑越粗，由于大量血液經(jīng)瘺孔直接進(jìn)人靜脈，回心血量大增，可引起心臟進(jìn)行性擴(kuò)大，導(dǎo)致心力衰竭。
檢查和診斷 創(chuàng)傷后局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，震顫，粗糙而連續(xù)的血管雜音，伴有淺靜脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端組織缺血或靜脈淤血性改變，即可作出臨床診斷。下列檢查有助于作出診斷：① 指壓瘺口檢查(Branham 征)：指壓瘺口阻斷分流后，出現(xiàn)血壓升高和脈率變慢。② 靜脈壓測(cè)定：患肢淺靜脈壓力升高。③ 靜脈血含氧量測(cè)定：自鄰近瘺口的淺靜脈采血，呈鮮紅色，含氧量明顯增高。④ 雙功彩色超聲多普勒檢查：可以觀(guān)察到動(dòng)脈血經(jīng)瘺口向靜脈分流。⑤ 動(dòng)脈造影檢查：較大口徑的動(dòng)靜脈瘺，通常可以直接顯示瘺口;與瘺口鄰近的靜脈明顯擴(kuò)大，幾乎與動(dòng)脈同時(shí)顯影;瘺口遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈不能全程顯示。較小口徑的動(dòng)靜脈瘺，常不能直接顯示瘺口，但具有鄰近瘺口的動(dòng)靜脈幾乎同時(shí)顯影的特點(diǎn)。曾有血腫形成病史者，往往在瘺口的動(dòng)脈和(或)靜脈側(cè)出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)大。
治療 動(dòng)靜脈間壓力差明顯，一旦形成瘺難以自行閉合，應(yīng)封閉瘺口，避免造成慢性期改變和心肌損害。最理想的手術(shù)方法是切除瘺口，分別修補(bǔ)動(dòng)、靜脈瘺口，或以補(bǔ)片修復(fù)血管裂口。當(dāng)動(dòng)靜脈瘺不能切除時(shí)，可在瘺口兩端切斷動(dòng)脈，通過(guò)端端吻合重建動(dòng)脈;缺損長(zhǎng)度較大時(shí)，可用自體靜脈或人工血管重建動(dòng)脈，然后修補(bǔ)靜脈裂口。對(duì)于長(zhǎng)期的慢性動(dòng)靜脈瘺，周?chē)延袕V泛的側(cè)支及曲張血管，上述方法難以處理，可施行四頭結(jié)扎術(shù)，即在盡可能靠近瘺口處，分別結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈的輸入端和輸出端。
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