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病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度（精選8篇）
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，制度使用的情況越來越多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家收集的病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 1
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時(shí)必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的'重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間（到時(shí)、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改，錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2017版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 2
一、病歷書寫基本要求
各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2017版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。 一、 住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度
�。ㄒ唬�、考核目的
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。
�。ǘ�、考核標(biāo)準(zhǔn)
以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2017版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。
（三）、三級質(zhì)控二級考核方法
1. 一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2017版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間＞7天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。
2. 二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：
�。�1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的'住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。
�。�2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。
�。�3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。
3. 三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、 病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法
(一) 歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）
住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時(shí)間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2017版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元，≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。
(二) 運(yùn)行病歷
所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
(三) 門急診病歷
門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎(jiǎng)勵(lì)50元；＞42.5分 且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分 且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分 且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個(gè)人。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 3
一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人。
二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。
三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。
四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的.防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。
九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。
十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。
十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。
十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 4
一、目的
為了使疑難病盡早確診，并提出合理的治療措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定疑難病例討論制度。
二、定義
凡科內(nèi)遇疑難病例討論的流程標(biāo)準(zhǔn)。
三、職責(zé)
1、醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)制定和修訂疑難病例討論制度。
2、超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行疑難病例討論制度。
3、超聲科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對疑難病例討論制度的執(zhí)行。
4、醫(yī)務(wù)部主任監(jiān)督和檢查全院疑難病例討論制度的'執(zhí)行。
5、醫(yī)療院長、院長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)部主任疑難病例討論的執(zhí)行。
四、程序
1、討論對象
各種疑難病例、診斷不明確的病例、病情復(fù)雜的病例。
2、討論提出
疑難病例討論由主管醫(yī)師提出，科主任主持，本科醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務(wù)部，醫(yī)療院長參加或者由醫(yī)務(wù)部組織全員性討論。
3、討論前準(zhǔn)備
討論前由經(jīng)治住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員，參加討論人員應(yīng)查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，認(rèn)真準(zhǔn)備。
4、討論程序
�、儆懻摃r(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史，病情及診療經(jīng)過；主旨醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對該病例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。
�、诳苾�(nèi)疑難病例討論由三級醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹解答歐冠病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報(bào)告，會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。
5、討論記錄
疑難病例討論應(yīng)有記錄，討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記，將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。
記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做哪些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 5
一、護(hù)理查房、病例討論范圍包括：病情危重病例、特殊病例、大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例等。
二、病區(qū)護(hù)理查房每月≥1次、病例討論每季度≥1次；需多專業(yè)協(xié)作討論的病例，上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織、協(xié)調(diào)。
三、病區(qū)護(hù)理查房、病例討論由病區(qū)護(hù)士長主持；科護(hù)士長查房、病例討論由科護(hù)士長主持；全院護(hù)理查房、病例討論由護(hù)理部主任或副主任主持。
四、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例，介紹患者病情、目前存在的'護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施等，并提出問題。與會(huì)的護(hù)理人員根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的護(hù)理情況，進(jìn)行綜合分析、找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。
1、護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。
2、護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。
3、護(hù)理病例討論要求
�。�1）討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
�。�2）討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報(bào)患者存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。
4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)
�。�1）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案，及時(shí)解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。
�。�2）討論罕見、死亡病例：結(jié)合患者情況，總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。
（3）病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。
5、由責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理查房、病例討論記錄。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 6
一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護(hù)理。
二、需要報(bào)告的.危重病人包括：
1、需要特殊護(hù)理的病人。
2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。
三、報(bào)告程序及時(shí)間：
1、病房有危重病人時(shí)，當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長。
2、護(hù)士長接到報(bào)告后，當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”，然后立即報(bào)告護(hù)理部。
3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。
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一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。
二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。
三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。
四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對護(hù)理病人的意見和建議。
五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。
六、對死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的.護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。
七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。
病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 8
一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫(yī)師應(yīng)簽全名。
二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
三、門診病歷的書寫要求：
1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。
2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。
3、請求他科會(huì)診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會(huì)診目的在病歷上填寫清楚。
4、被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
5、門診病員需要住院診治時(shí)，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。
6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
四、住院病歷的書寫要求：
1、對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。
2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳盡，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急危病人要求立刻完成。
3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的`醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。
4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。
5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間，處理當(dāng)時(shí)及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。Ⅰ級護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次，Ⅱ級護(hù)理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護(hù)理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù)，審查修改后簽字。
6、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄，科間會(huì)診由被邀醫(yī)師書寫會(huì)診記錄并簽字。
7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。
8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
9、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，上級醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
10、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
11、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。
12、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
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