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病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度

時(shí)間:2024-09-12 08:52:05 進(jìn)利 監(jiān)控 我要投稿
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病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度(精選8篇)

  在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天,制度使用的情況越來越多,制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么什么樣的制度才是有效的呢?下面是小編為大家收集的病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度,僅供參考,歡迎大家閱讀。

病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度(精選8篇)

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 1

  一、病歷質(zhì)量書寫要求:

  1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

  2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成?浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

  3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的'重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

  4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。

  5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。

  6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

  二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定

  1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》(2017版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

  2、對于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

  3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。

  4、對不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 2

  一、病歷書寫基本要求

  各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí),必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2017版)”的要求,真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。 一、 住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度

 。ㄒ唬、考核目的

  為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,保障醫(yī)療安全,培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式,提高專業(yè)技術(shù)水平,全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。

 。ǘ、考核標(biāo)準(zhǔn)

  以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2017版)”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。

  (三)、三級質(zhì)控二級考核方法

  1. 一級質(zhì)控:為科級質(zhì)控,本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度,要求做到:住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2017版)”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí),修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名,并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控,甲級病歷率必須達(dá)到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間>7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書寫的病歷),并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。

  2. 二級質(zhì)控: 為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行,包括:

 。1)由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的'住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動(dòng)出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

 。2)專項(xiàng)檢查:由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋,限期整改。

 。3)定向監(jiān)控:由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

  3. 三級質(zhì)控:由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

  二、 病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法

  (一) 歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)

  住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間>7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2017版)》作為評分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎(jiǎng)勵(lì)比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣400元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查,若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元;經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個(gè)工作日內(nèi)未上交,每份每超1天,扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯(cuò)誤,查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級職稱。

  (二) 運(yùn)行病歷

  所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

  (三) 門急診病歷

  門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎(jiǎng)勵(lì)50元;>42.5分 且<45.0分,每份扣50元;>40.0分 且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分 且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實(shí)每份扣100元,扣款落實(shí)至個(gè)人。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 3

  一、對于特殊護(hù)理或一級護(hù)理的病人,護(hù)理工作要責(zé)任到人。

  二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位危重病人的護(hù)理記錄并有責(zé)任護(hù)士簽名。

  三、隨時(shí)床旁巡視,觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

  四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

  五、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度,采取積極有效的.防范措施,防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

  六、保持患者全身清潔無異味,無血、痰、便、膠布痕跡,保證患者臥位舒適。

  七、保證患者床單位整潔,及時(shí)為患者更換被服。

  八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案,包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

  九、保證各種管道暢通并妥善固定,避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生,嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

  十、采取相應(yīng)的措施,保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全,避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生,嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

  十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報(bào)警的排除,儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷處理。

  十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí),護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

  十三、做各種操作前后要注意洗手,患者使用的儀器及物品要專人專用,采取有效的消毒隔離措施,預(yù)防醫(yī)源性感染。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 4

  一、目的

  為了使疑難病盡早確診,并提出合理的治療措施,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,特制定疑難病例討論制度。

  二、定義

  凡科內(nèi)遇疑難病例討論的流程標(biāo)準(zhǔn)。

  三、職責(zé)

  1、醫(yī)務(wù)部主任負(fù)責(zé)制定和修訂疑難病例討論制度。

  2、超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行疑難病例討論制度。

  3、超聲科主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對疑難病例討論制度的執(zhí)行。

  4、醫(yī)務(wù)部主任監(jiān)督和檢查全院疑難病例討論制度的'執(zhí)行。

  5、醫(yī)療院長、院長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)部主任疑難病例討論的執(zhí)行。

  四、程序

  1、討論對象

  各種疑難病例、診斷不明確的病例、病情復(fù)雜的病例。

  2、討論提出

  疑難病例討論由主管醫(yī)師提出,科主任主持,本科醫(yī)師參加,必要時(shí)邀請相關(guān)科室專家參加,特殊情況也可邀請醫(yī)務(wù)部,醫(yī)療院長參加或者由醫(yī)務(wù)部組織全員性討論。

  3、討論前準(zhǔn)備

  討論前由經(jīng)治住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備,必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員,參加討論人員應(yīng)查閱相關(guān)醫(yī)學(xué)資料,認(rèn)真準(zhǔn)備。

  4、討論程序

 、儆懻摃r(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡明介紹病史,病情及診療經(jīng)過;主旨醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情,提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題;參加討論的人員針對該病例充分發(fā)表意見和建議;最后由主持人進(jìn)行總結(jié),并確定進(jìn)一步診療方案。

 、诳苾(nèi)疑難病例討論由三級醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹解答歐冠病情、診斷、治療等方面的問題,并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報(bào)告,會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)。

  5、討論記錄

  疑難病例討論應(yīng)有記錄,討論由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記,將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。

  記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做哪些工作、有哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、其它注意事項(xiàng)等等。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 5

  一、護(hù)理查房、病例討論范圍包括:病情危重病例、特殊病例、大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例等。

  二、病區(qū)護(hù)理查房每月≥1次、病例討論每季度≥1次;需多專業(yè)協(xié)作討論的病例,上報(bào)護(hù)理部,由護(hù)理部組織、協(xié)調(diào)。

  三、病區(qū)護(hù)理查房、病例討論由病區(qū)護(hù)士長主持;科護(hù)士長查房、病例討論由科護(hù)士長主持;全院護(hù)理查房、病例討論由護(hù)理部主任或副主任主持。

  四、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例,介紹患者病情、目前存在的'護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施等,并提出問題。與會(huì)的護(hù)理人員根據(jù)患者的病情并結(jié)合患者的護(hù)理情況,進(jìn)行綜合分析、找出護(hù)理上存在的不足,并提出改進(jìn)措施。

  1、護(hù)理病例討論范圍:疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

  2、護(hù)理病例討論方法:護(hù)理部或科室定期或不定期舉行,形式采用科內(nèi)和幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

  3、護(hù)理病例討論要求

 。1)討論前明確目的,護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料,通知相關(guān)人員參加,做好發(fā)言準(zhǔn)備。

 。2)討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長主持,分管床位護(hù)士匯報(bào)患者存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果,提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論,討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。

  4、護(hù)理病例討論重點(diǎn)

 。1)討論疑難、重大搶救、特殊病例:根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時(shí)分析、討論、提出護(hù)理方案,及時(shí)解決問題,提高護(hù)理技術(shù)水平。

 。2)討論罕見、死亡病例:結(jié)合患者情況,總結(jié)護(hù)理實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn),找出不足之處,不斷提高護(hù)理實(shí)踐能力。

  (3)病例討論應(yīng)做好記錄,討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中,作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

  5、由責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理查房、病例討論記錄。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 6

  一、各科室對危重病人進(jìn)行搶救治療,護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告,以便護(hù)理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作,使病人得到最佳的護(hù)理。

  二、需要報(bào)告的.危重病人包括:

  1、需要特殊護(hù)理的病人。

  2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

  3、病人因病情危重急診入院需進(jìn)行搶救的病人。

  三、報(bào)告程序及時(shí)間:

  1、病房有危重病人時(shí),當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士或主班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長。

  2、護(hù)士長接到報(bào)告后,當(dāng)日查看病人并填寫“危重病人上報(bào)登記表”,然后立即報(bào)告護(hù)理部。

  3、護(hù)理部接到報(bào)告當(dāng)日由專職人員到病房查看病人,檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護(hù)理工作。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 7

  一、凡病情危重,危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例,均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

  二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持,病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

  三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史,介紹病人病情,目前采取的護(hù)理措施,效果,并提出問題。

  四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員,根據(jù)病人的病情,并結(jié)合病人的護(hù)理情況,提出個(gè)人對護(hù)理病人的意見和建議。

  五、外科大手術(shù)病例,要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理,預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

  六、對死亡病例的護(hù)理討論,參加搶救的.護(hù)士,要匯報(bào)搶救的經(jīng)過,護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合,病情觀察,基礎(chǔ)護(hù)理,護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析,找出護(hù)理上存在的不足,并提出改進(jìn)措施。

  七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

  病例質(zhì)量監(jiān)控管理制度 8

  一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改,醫(yī)師應(yīng)簽全名。

  二、病歷一律用中文書寫,無正式譯文的病名以及藥名等可以例外,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

  三、門診病歷的書寫要求:

  1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時(shí)間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容,包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

  2、間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。

  3、請求他科會(huì)診,應(yīng)將本科初步診治意見及請求會(huì)診目的在病歷上填寫清楚。

  4、被邀請的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

  5、門診病員需要住院診治時(shí),由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明初步診斷。

  6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

  四、住院病歷的書寫要求:

  1、對新入院病員接診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫入院記錄及首次病程記錄,入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷等。首次病程記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計(jì)劃。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師等簽字。

  2、住院病歷書寫力求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、詳盡,要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成,急危病人要求立刻完成。

  3、病歷可由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫并簽字。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的`醫(yī)師可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下完成病歷書寫,由執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽字。

  4、再次入院者應(yīng)寫再次入院記錄。

  5、病程記錄包括:病情變化分析、檢查所見及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時(shí)要認(rèn)真記錄施行方法和時(shí)間,處理當(dāng)時(shí)及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。Ⅰ級護(hù)理的患者應(yīng)每天記錄一次,Ⅱ級護(hù)理的患者每周記錄兩次,Ⅲ級護(hù)理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載。上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師病歷記錄內(nèi)容、確保記錄質(zhì)量的責(zé)任義務(wù),審查修改后簽字。

  6、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)由主管醫(yī)師做詳細(xì)記錄,科間會(huì)診由被邀醫(yī)師書寫會(huì)診記錄并簽字。

  7、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)詳細(xì)地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。

  8、凡移交病員均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi),階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

  9、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄,上級醫(yī)師審查簽字,轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

  10、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹和診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

  11、出院小結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院小結(jié)的內(nèi)容包括病歷摘要、各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間的治療過程及病情轉(zhuǎn)變、效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項(xiàng)和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要,治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,上級醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷,死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

  12、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

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